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第3章 乳腺纤维上皮性肿瘤和错构瘤
乳腺纤维上皮瘤和错构瘤WHO分类
错构瘤
9010/0 FANOS
9020/1 PTNOS
导管周围间质肿瘤
9020/0 PT，良性
9020/1 交界性PT
9020/3 PT，恶性
介绍
乳腺纤维上皮性肿瘤是一种双相肿瘤，表现为上皮和间质(间叶性)成分的增殖。这些疾病实体形成一个谱系，包括FA(简单型/传统型、富细胞型和复杂型)以及良性、交界性和恶性PT，后者还包括导管周围间质肿瘤。尽管错构瘤不是严格意义上的纤维上皮性肿瘤，但它们表现为具有小叶腺体和纤维脂肪间质的局限性病变，与纤维上皮性肿瘤有一些相似之处，因此放在这里讨论。
纤维上皮性肿瘤在临床上通常表现为可触及、可推动、无痛的肿块。FA患者比PT更年轻，而且通常较小。由于对激素敏感，FA可能表现出周期性的大小变化，并且可能罕见疼痛；妊娠期可能明显增大，绝经后逐渐变小。PT由于体积较大，常有症状，并且可以在短时间内快速生长。错构瘤的年龄和大小范围很广，发生在青春期后的任何时候。临床上无症状的FA、PT和错构瘤可以通过放射学检查发现。纤维上皮性肿瘤在乳房X线中通常表现为圆形、分叶状肿块，在长期或退化(复旧)的FA中可能观察到粗钙化。在超声检查中，纤维上皮性肿瘤通常是低回声，PT可见内部声学阴影。由于纤维、脂肪和腺体成分的混合，错构瘤的影像学特征可变。
纤维上皮性肿瘤的上皮和间质成分的增殖导致两种组织学模式。管内模式：间质挤压良性导管成分，形成弧形裂隙状、衬覆上皮的管腔；管周模式：间质围绕明显的圆形小管生长。两种常共存，没有临床意义。PT呈现夸张的、显著的管内生长模式，导致具有间质叶状结构，伴高度丰富的间质细胞。PT的良性、交界性或恶性分级是基于间质特征的评估——异型性和细胞丰富的程度、核分裂象活性、间质过生长、肿瘤边界/轮廓的性质(推挤性或穿透性)——以及恶性异源成分的存在与否。由于这些间质变化是连续存在的，因此分级具有挑战性，存在可重复性问题。PT倾向于局部复发，恶性肿瘤可能转移并导致死亡。据报道，交界性肿瘤也可能转移。
导管周围间质肿瘤与PT在组织学上有相似之处，具有高度细胞丰富和不同非典型、核分裂象活性的间质包裹良性上皮的双相存在，但导管周围间质肿瘤没有明显的肿瘤轮廓或明显的叶状结构。相反，高度细胞丰富的间质以不规则的方式在未受累的乳腺实质之间围绕导管和小叶的良性上皮延伸。复发时随后出现更典型的叶状模式，这表明导管周间质肿瘤与PT的分类有着密切的关系，因此，视为PT的一种亚型。
纤维上皮性肿瘤中可能出现上皮变化，包括常见的UDH、ADH、LN和DCIS。这些变化是偶然发生的，与纤维上皮性肿瘤发生在病理上无关，特别是在PT中，间质成分才为是生物学行为的驱动因素。然而，有证据表明上皮和间质成分之间存在相互影响，特别PT，上皮周围间质核分裂活性较高，不同上皮生物标记物的表达与肿瘤分级相关。纤维上皮性肿瘤曾经常规进行细胞学评估，但其实用性受限于常见的陷阱；因此，术前粗针活检现在是标准的。
包括CD34和p53在内的免疫组化，在不同级别的纤维上皮性肿瘤中呈不同表达，可能有助于诊断和分级，特别是PT。然而，在常规实践中，没有证明哪种免疫组化标记物有临床价值。
分子分析支持某些PT可能由FA演变而来。MED12突变经常出现在所有类型的纤维上皮性肿瘤中，MED12突变途径可能参与FA向PT的进展。恶性PT可能通过获得靶向其他癌症基因的基因改变而从头发生。
错构瘤是随意排列的正常小叶结构、间质和脂肪组织(称为乳腺中的乳腺)的集合，并与正常乳腺隔离。
纤维上皮病变的主要治疗方法是手术，无症状的FA可能需要治疗。良性PT通常切除并获得阴性切缘，但有研究表明，即使切缘阳性复发率也很低。对于交界性和恶性PT，建议完全切除并获得阴性切缘。辅助放疗或化疗对恶性PT治疗效果尚未确定。错构瘤是良性，不需要治疗。
Hamartoma
错构瘤
定义
错构瘤是由正常乳腺组织成分组成的边界清晰、通常有包膜的肿块。
ICD-O编码
没有
ICD-11编码
没有
相关术语
可接受：腺脂肪瘤；软骨脂肪瘤；肌样错构瘤。
不推荐：纤维腺脂肪瘤；腺脂肪纤维瘤。
亚型
没有
部位
没有好发象限的趋势。
临床特征
错构瘤可能表现为可触及的柔软肿块，无症状，可通过乳房X线检测到。影像学显示局限性圆形肿块，有时超声检查显示病变内回声不均匀。由于边界清晰，错构瘤很容易摘除。大多数错构瘤是散发性；Cowden综合征可见多发性错构瘤。
流行病学
错构瘤在良性乳腺肿瘤中占比<5%，主要发生在60岁以下女性。年龄范围33.5-66.5岁，但可发生于任何年龄段。
图3.01错构瘤。乳房X线显示边界清晰、密度不均的肿块。
病因
大多数错构瘤是散发性，病因不明，可能受激素的影响。
图3.02乳腺错构瘤。A 大体照片，乳腺错构瘤(腺脂肪瘤)呈边界清楚的脂肪肿块。B 组织学，有薄的纤维包膜，主要由成熟的脂肪组织组成，其中含有良性乳腺小叶。
发病机制
由于一些错构瘤与分子变化有关，因此对于它们是肿瘤还是畸形存在不同的观点。遗传数据有限，但已经描述了累及染色体区域12q12-q15和6p21的畸变以及PTEN缺失。
大体检查
错构瘤呈圆形或椭圆形，直径可达20cm。切面可能类似于正常乳腺组织、脂肪瘤或FA。
组织病理学
错构瘤常有包膜，分叶状，显示不同比例的导管、小叶和脂肪组织。常见明显的小叶内纤维化，小叶萎缩。脂肪细胞可能单独存在，被致密的纤维组织包裹(包裹的脂肪)。表现为正常导管/小叶与脂肪组织混合的特征的错构瘤，可称为腺脂肪瘤。平滑肌成分显著时，可称为肌样错构瘤。脂肪组织内存在软骨样岛时，可称为软骨脂肪瘤。活检组织有限时，如粗针活检，可以通过结合放射学和临床发现来提示诊断。
细胞学
错构瘤的上皮和间质成分显示温和的细胞学。细胞学诊断经常受到材料不足和特征与其他良性病变重叠的限制。
图3.03错构瘤。错构瘤显示的乳腺组织与正常乳腺实质无法区分。
诊断分子病理学
与临床无关
诊断标准
必要标准：由正常乳腺组织形成的肿块；需要结合临床和影像学特征。
分期
与临床无关
预后和预测
错构瘤很少复发。报告的复发可能代表未完全切除的病变。
Fibroadenoma
纤维腺瘤(FA)
定义
FA是一种终末导管小叶单位的边界清楚的良性肿瘤，具有上皮和间质成分的双相增殖。
ICD-O编码
9010/0 FANOS
ICD-11编码
2F30.5&XH9HE2乳腺FA&FANOS
相关术语
不推荐：腺纤维瘤。
亚型
没有
部位
FA可能发生在乳房的任何部位，可能多灶性和双侧性。
临床特征
FA通常表现为边界清楚的结节，无痛、孤立、质硬、生长缓慢、可推动、<3cm。乳房X线显示致密结节或钙化结节。多发性同步或异时FA可以是单侧或双侧的。年长女性罕见有症状的FA。巨大(>5cm)FA少见，可能偶见于青春期女孩，导致乳房变形。FA也可能发生在男性乳房发育症。幼年性FA常见于但不限于青少年；它们可以体积大，生长迅速。
流行病学
FA在月经初潮前罕见，在青春期女孩和35岁以下女性最常见，复杂性FA往往发生在20岁以后。幼年性FA在年轻的非裔美国人较常见。
病因
大多数FA是散发性。黏液样FA发生在携带Carney综合征的女性。环孢素免疫抑制与青春期女孩和年轻女性多发性大FA的发生有关；在这种病例中，改用他克莫司治疗后，病变停止生长或消退。
图3.04FA。A 切除的FA，表面光滑，黄色分叶状。这是剜出的FA，几乎没有粘附的邻近组织。B FA的大体表现，边界清楚，与相邻脂肪组织明显分离。切面显示白色旋涡状纤维组织。
发病机制
FA对激素敏感，妊娠期可能迅速生长。上皮和间质都是非克隆性，但在间质扩张的区域已经证明了单克隆性。已经报道了16、18和21号染色体的数量异常，但没有发现一致的异常。
测序研究表明，约60%的FA(黏液型除外)携带MED12突变(主要在外显子2的密码子44)，这与雌激素信号传导失调和细胞外基质构造有关。FA中MED12突变谱与子宫平滑肌瘤中报告的突变谱几乎相同。MED12外显子2突变是体细胞突变，在间质细胞中检测到，而在上皮成分中没有发现MED12突变。管内型FA比在管周型FA更常见这些突变。尽管一些报告显示幼年性FA中MED12突变的频率和模式与传统型FA相似，但其他作者发现幼年性FA的MED12异常率较低，突变谱也存在额外差异。
图3.05FA。A FNA标本，良性分支上皮呈小片状。还可见间质碎片。B 上皮的宽分支，类似鹿角，上皮细胞形态温和。背景显示双极裸核。
与PT不同，癌症驱动基因和TERT启动子突变在传统型和幼年性FA中罕见。除了MED12突变外，RARA突变也常见于PT和FA，但频率较低。其他基因的突变，如FLNA、SETD2、KMT2D(MLL2)、BCOR、MAP3K1、NF1、RB1、PIK3CA、EGFR、TP53和ERBB4，在FA中罕见，但在PT中也有发现。这些基因组差异可能在区分FA和PT方面具有潜在的临床用途。
在同一患者的FA和PT中观察到相同的MED12突变，这意味着这两种纤维上皮病变之间存在克隆关系，并表明一些FA可能导致PT。
大体检查
FA呈实性、卵圆形，边界清晰，通常<3cm。切面呈均匀的橡胶状、分叶状、旋涡状、灰白色，有裂隙状间隙。可能发现光泽性表面或钙化。
组织病理学
FA可呈管周模式，间质细胞环绕开放导管周围生长，和/或呈管内模式，间质将导管压入裂隙。这些模式可以单独或组合。幼年性FA中更常见管周型。间质成分通常健在均匀，细胞少，缺乏异型性，但有时可能呈现局灶性或弥漫性细胞丰富(特别是<20岁女性)、奇异形多核巨细胞、广泛黏液样变，或透明化伴营养不良性钙化和绝经后女性罕见的骨化。可能发生脂肪化生、平滑肌化生和骨软骨样化生。核分裂象少见，但可能出现于年轻或妊娠患者的FA中。可能发生上皮鳞状化生和大汗腺化生、上皮顶端胞质突起、局灶纤维囊性变、硬化性腺病、UDH，甚至可能发生广泛的肌上皮增殖。ADH/ALH和DCIS/LCIS可能很少累及FA。当非典型增生局限于FA时，据报道不会增加后续癌症的风险。浸润性癌也可能累及FA，通常是继发性累及。
幼年性FA通常表现为管周生长模式，间质细胞分布均匀，细胞密度轻度至中度增加，呈束状排列，没有明显的核异型性，伴UDH(最常见男性乳腺发育症型)。间质成分核分裂象活性通常低：<2/10HPF(<1/mm2)。
图3.06FA。粗针活检显示组织条呈结节性增殖，兼有上皮和间质成分。 
图3.07FA。A 管内型为主。间质膨胀，挤压导管成分，形成裂隙状管腔。请注意圆角边界。B 管周型，导管结构清楚，周围有间质生长。
粗针活检对FA的诊断准确可靠；然而，在粗针活检中发现细胞丰富的纤维上皮病变可能促使考虑PT。在这种病例中，通常提倡手术切除。有报道称，一种分子检测可以在粗针活检中区分FA和PT。
复杂性FA具有以下一个或多个特征：囊肿>3mm、硬化性腺病、上皮钙化和乳头状大汗腺化生。它们见于3-4%的良性乳腺活检，占所有FA的16-23%，并且比其他FA小。没有异型性的复杂性FA发生后续乳腺癌的相对风险略有增加(是普通人群风险的2.27-3.1倍)。
富细胞性FA具有管周生长模式，间质细胞轻-中度增加，间质核分裂象通常<1/mm2(<2/10HPF)，但它们缺乏以下特征：间质核异型性、夸张的管内结构、管周上皮下间质密集(亲上皮性生长)和肿瘤内异质性。
图3.08FA。A 幼年性管周型FA，间质细胞丰富，局灶性排列成束状，核轻度拥挤。上皮成分显示某种程度的导管增生。B 复杂性FA，间质中有几个>3mm的囊肿。C 富细胞性FA显示中度细胞丰富的间质扩张。间质细胞没有核异型性和核分裂象活性。没有间质过生长。D 浸润性癌细胞延伸到FA的纤维化间质中。
幼年性FA在青春期女孩或年轻女性中最为常见，它们可能非常大，导致乳房变形。轻-中度间质细胞丰富，呈束状排列，无明显的核异型性。常有间质核分裂象(<1/mm2或<2/10HPF)。常见UDH。
细胞学
FA的细胞学穿刺物通常产生具有鹿角状或鹿角状上皮簇的细胞片，背景干净，含有双极核，看起来芝麻散布在上皮碎片中。上皮团通常显示混合的肌上皮核。间质团块可能与黏液样物质有关。很少能发现多核巨细胞。FA内UDH会导致穿刺物中出现较大的分支增殖上皮聚集体。偶尔，穿刺物可能显示细胞丰富，可能看到具有轻度核异型性的孤立单上皮细胞，导致非典型甚至假阳性的恶性诊断。
诊断分子病理学
与临床无关
诊断标准
必要标准：边界清楚的双相肿瘤；管内和/或管周生长模式；无间质过生长；无完好的叶状结构；无间质异型性；间质成分低核分裂象活性。
分期
与临床无关
预后和预测
大多数FA在完全手术切除后不复发。在青少年中，一个或多个新的病变倾向于发生在另一个部位或靠近之前手术治疗的部位。复杂性FA伴有癌症相对风险的轻微增加。
Phyllodes tumour
叶状肿瘤(PT)
定义
PT一般是边界清楚的纤维上皮性肿瘤，呈显著的管内模式伴分叶状间质，间质细胞高度丰富，被覆管腔上皮和肌上皮细胞层。
ICD-O编码
9020/1 PT-NOS
9020/0 PT，良性
9020/1 PT，交界性
9020/3 PT，恶性
ICD-11编码
2F30.3&XH50P7乳腺良性PT&PT，良性
2F75&XFI5NK4乳腺行为不确定的肿瘤&PT，交界性
2C63&XH8HJ7乳腺恶性PT&PT，恶性
相关术语
不推荐：叶状囊肉瘤。
亚型
导管周围间质肿瘤
图3.09 PT。PT的超声图像显示分叶状低回声肿块，伴有内部声学阴影。
部位
PT可能出现在乳房的任何部位，包括乳头和异位乳腺组织。
表3.01 FA和良性、交界性和恶性PT的组织学特征
HPF，高倍视野；n/a，不适用。
a虽然这些特征经常组合出现，但它们可能并不总是同时存在。出现恶性异源成分(脂肪肉瘤除外)符合恶性PT，不需要其他组织学标准。
临床特征
PT通常表现为单侧、质硬、无痛、可推动的肿块。大肿瘤可能超过10cm，扭曲乳房，伴皮肤溃疡。皮肤溃疡并不一定意味着恶性肿瘤；大型良性或交界性PT可能导致皮肤缺血和继发性糜烂。然而，蕈样穿过皮肤并形成内样息肉样过生长的肿瘤总是恶性的。血性乳头溢液可能与自发性肿瘤梗死或导管内生长有关。多灶或双侧病变不常见。已经描述了低血糖和肥大性骨关节病等副肿瘤综合征。
乳房X线筛查能检出2-3cm的较小肿瘤，但平均肿瘤大小仍为4-5cm。由于肿瘤坏死或感染引起的反应性腋窝淋巴结肿大相对常见，但淋巴结转移不常见。乳房X线、超声和MRI显示圆形、球状、局限性肿块，含有裂隙或囊肿，有时还有粗钙化。FA和PT之间的影像学鉴别以及PT分级的放射学预测是不可靠的。
流行病学
在欧洲裔人群中，PT占所有乳腺原发性肿瘤的0.3-1%，占所有纤维上皮性肿瘤的2.5%。亚洲女性的发病率更高。PT主要发生在老年女性(平均年龄：40-50岁)，比FA晚约15-20年。恶性PT的发生比良性肿瘤平均晚2-5年，在中美洲和南美洲的西班牙裔中更为常见。
图3.10 PT。乳腺内大肿块，经组织学证实为PT。
病因
PT的确切病因尚不清楚。遗传风险因素在很大程度上是未知的，但已经在Li-Fraumeni综合征患者中描述了PT。
发病机制
PT起源于小叶内和导管周围间质，上皮-间质相互作用促进发病。上皮表达一些生物的标记物与肿瘤分级的间质特征有关，在肿瘤发生中可能重要。上皮WNT配体表达与间质WNT通路激活相关。在恶性进展过程中，间质变得独立于上皮相互作用，导致间质自主生长。EGFR、KIT(c-KIT)和TP53过表达/遗传异常与恶性PT有关。
PT间质细胞存在重现性MED12突变，支持与FA的共同发病机制，但恶性PT的MED12突变率低于良性和交界性PT。来自同一患者的FA和同步/后续PT中的类似突变表明，FA可能通过WEDT2突变途径发生PT。据报道，35.9%的乳腺PT在组织学上出现FA样区域，15.4%的乳腺PT伴有同侧或对侧乳腺中单独出现的FA。没有MED12突变并伴有FA的恶性/交界性PT显示癌症相关基因的更多改变，这表明有一种独立于FA的额外致病机制(MED12野生型)。
除了MED12突变外，最近的基因组研究还表明，RARA、TERT、FLNA、SETD2和KMT2D(MLL2)的突变也与PT的发生有关。癌症驱动基因(如PIK3CA、RB1、TP53、NF1、PTEN、BRAF和EGFR)的紊乱促进了PT向交界性和恶性的进展。遗传异常谱可能有助于PT的分级。一份报道提示一个独特的基因突变组，有助于区分恶性PT和化生性癌，还可用于PT分级。
随着肿瘤级别的升高，染色体异常也增多。1q获得和13q缺失与交界性/恶性PT有关。还发现9p21缺失和p16表达缺失。
大体检查
PT形成边界清晰、质硬、膨出的肿块。由于边界清晰，许多良性PT可以通过手术挖除。切面呈褐色或粉红色至灰色，可能是黏液样和内样，伴有囊性变。具有类似叶状出芽的弯曲裂隙的特征性旋涡状模式在大肿瘤中最为明显，但较小的肿瘤可能具有均匀的外观。可能出现出血或坏死。
图3.11良性PT。A 良性PT的穿刺物，显示大的间质片段与大的上皮聚集物并排。细胞丰富的成分形成大片，但上皮细胞形态温和，伴散布的肌上皮细胞。B 细胞丰富的纤维上皮病变的粗针活检，随后切除后证实为良性PT。C 良性PT，表现为间质扩张形成叶状结构(分叶)。间质细胞密度有差异，但总体上细胞密度低。
组织病理学
PT通常呈现夸张的管内生长模式，叶状结构突入不同程度扩张的细长管腔中。也可见管周模式。上皮成分由管腔上皮和肌上皮细胞组成，延伸成弧形裂隙，被覆于叶状结构之上。可能存在大汗腺化生或鳞状上皮化生和UDH。肿瘤内可能罕见ADH/DCIS、LN和浸润性癌。
良性PT的间质细胞量通常比FA更丰富。在紧邻上皮的区域，间质细胞密度可能更高，通常称为上皮周围或上皮下间质细胞增多（新上皮性生长）。间质细胞稀疏、透明变性或黏液样变的区域并不少见，表明间质异质性。在粗针活检中，这些区域可能被误认为FA。梭形间质细胞核呈单一形态，核分裂象罕见，通常<2.5/mm2(<5/10HPF，1HPF=0.2mm2)。偶尔出现奇异或多核间质巨细胞，不提示恶性。坏死和良性脂肪瘤化生、软骨化生和骨化生已有报道。良性PT的边缘通常边界清楚，推挤性，但可能有非常小的肿瘤芽突入到周围组织中，它们如果在手术后残留，就可能成为局部复发的来源。
具有以下所有特征时，诊断为恶性PT：明显的间质核多形性；间质过生长，定义为一个低倍显微镜视野(放大40倍：4倍物镜和10倍目镜)仅有间质成分而无上皮成分；核分裂象增加(>5/mm2；或>10/10HPF，1HPF=0.2mm2)；间质细胞量增多，通常呈弥漫性；浸润性边界(见第172页表3.01)。由于肉瘤过生长，只有在仔细取样肿瘤后才能识别上皮成分。即使没有其他特征，当存在恶性异源成分时，也诊断恶性PT。尽管传统认为脂肪肉瘤是一种恶性异源成分，但有证据表明，当高分化脂肪肉瘤作为PT中唯一的异源成分发生时，转移风险低。与乳腺外高分化脂肪肉瘤相比，PT内的这些异常脂肪细胞缺乏MDM2或CDK4扩增。因此，建议恶性PT的诊断不仅仅基于高分化脂肪肉瘤的发现，还应基于其他间质特征。PT中罕见的多形性脂肪肉瘤显示更加不利的临床结局。尽管PT内黏液样脂肪肉瘤已有报道，但缺乏相关的特征性分子畸变，使其在PT中的真实存在受到质疑。
图3.12交界性PT。交界性PT中的间质细胞丰富。上皮成分保持良性，有完整的肌上皮细胞层。
图3.13恶性PT。恶性PT中的穿透性边缘，特征是异常的间质细胞在肿瘤周围的脂肪细胞中渗透。
良性和恶性PT的诊断标准相对明确，但交界性PT的诊断标准则不太清楚。具有部分而不是全部的恶性组织学特征时，诊断为交界性PT。已证实组织学标准与临床结局相关，但它们的相对影响仍有争议。基于加权参数预测可能行为的列线图已在各种患者群体中得到验证。
导管周围间质肿瘤（PdST）显示细胞丰富的梭形间质中的良性导管成分，形成双相模式，梭形细胞具有不同程度的异型性和核分裂象活性。尽管PdST缺乏典型PT的叶状结构，但在复发时发现局灶性叶状特征，并在某些PT中并存PdST的形态，都支持PdST为PT亚型。
良性PT的主要鉴别诊断是具有显著管内生长模式的FA。PT往往间质细胞更丰富，叶状结构更完好。在没有间质叶状结构的病例中，细胞丰富的间质内细长、分支和裂隙状导管可能是诊断PT的组织学线索。良性PT的间质细胞丰富程度难以确定，但在整个病变中应该相对均匀，或与叶状结构密切相关。在上皮-间质界面，经常注意到上皮附近的间质细胞量增加。管内型FA也可能显示叶状突起，但较少且不完好，间质细胞量不增加。富细胞性FA的核分裂象活性可能高达3.57/mm2(7/10HPF)。尽管FA和良性PT可能存在相似的复发风险，但在粗针活检中二者的鉴别很重要，因为后续管理不同。在不确定的病例中，最好诊断为良性纤维上皮性肿瘤，特别是粗针活检。
恶性PT可能与原发性或转移性肉瘤相混淆。这种病例，PT的诊断取决于通过广泛取样发现残留的上皮结构。然而，原发性乳腺肉瘤和恶性PT的临床结果似乎相似。了解临床病史可能有助于区分原发性肉瘤和转移性肉瘤。恶性PT也要鉴别化生性癌，但免疫组化显示化生性癌弥漫性上皮分化，PT有独特的遗传变异，这有助于确认诊断。有限样本中非常局灶的CK表达和p63阳性时，判读必须谨慎，因为PT(特别是恶性肿瘤)呈阳性已有报道。
图3.14恶性PT。间质过生长，一个低倍显微镜仅有间质成分。
图3.15恶性PT。间质异型性，间质核显示中-重度核多形性。
图3.16恶性PT，多形性间质细胞伴核分裂活跃。
图3.17恶性PT伴恶性异源性软骨样成分。真正的恶性异源成分（除外高分化脂肪肉瘤）确诊恶性PT。
图3.18导管周围间质肿瘤显示细胞丰富的间质围绕上皮成分。
细胞学
PT穿刺物含有细胞丰富的间质片段和成片的良性上皮细胞和肌上皮细胞。这些特征与FA重叠。大面积高度细胞丰富的间质片段、中等到大量与上皮分离的间质细胞与纤维黏液样物质混合、较低的上皮间质比、具有轻度异型性的圆形上皮片段和具有完整细胞质的柱状细胞，是PT的诊断线索。PT的细胞学分级困难，恶性病例表现出更高程度的间质核异型性、核分裂象活性、更多非典型单细胞和肉瘤成分。
诊断分子病理学
尽管目前还不能作为诊断测试，但TERT启动子突变支持诊断PT而非FA，很可能成为区分这些肿瘤的辅助工具。已研发一种五基因PCR检测成为临床分子检测，可以帮助在术前粗针活检中区PT和FA。
诊断标准
必要标准：间质叶状结构和高度细胞丰富；管内生长模式为主，间质叶状结构上覆管腔上皮/肌上皮细胞层。
良恶性鉴别诊断的必要标准：间质核分裂象数量——高倍视野核分裂象计数野(40倍物镜和10倍目镜，0.196mm2)；间质细胞丰富程度；间质异型性；间质过生长：至少一个低倍视野(4倍物镜和10倍目镜，22.9mm2)无上皮成分；肿瘤边界；恶性异源性成分(不包括高分化脂肪肉瘤)。
分期
由于PT的间质成分代表肿瘤成分，因此使用国际癌症控制联盟(UICC)TNM分类的第八版，恶性PT可以按肉瘤分期。
预后和预测
大多数PT是良性。局部复发通常发生在诊断后的2-3年内，总体复发率为21%，良性、交界性和恶性肿瘤的复发率分别为10-17%、14-25%和23-30%。复发可能与原发肿瘤相似或更高级别，31.5%的病例报告了更高的复发级别。切除时的切缘状态似乎是复发的最可靠预测因素，良性肿瘤除外。良性肿瘤切缘状态似乎与复发不太相关。间质过生长、间质异型性和核分裂象活性也可能很重要。
腋窝淋巴结转移罕见。约2%的肿瘤发生远处转移，几乎只见于恶性PT。它们通常在诊断后5-8年内发生。几乎所有内脏器官都有转移的报道，肺和骨最常见。大多数转移瘤仅由间质成分组成。大肿瘤和恶性异源成分与转移有关。
未完待续......
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