[导读] 编译整理：强子
感染性病变
肺部肉芽肿中，最重要的两种感染性病因就是分枝杆菌和真菌；诸如肺吸虫等寄生虫也可导致肉芽肿性炎症。病毒感染一般并不导致肉芽肿，但HIV、EBV、HTLV-1等也可能会导致淋巴细胞性间质性肺炎，有时会有非坏死性肉芽肿。文献中还有免疫缺陷患者发生新型冠状肺炎和急性白血病情况下出现肉芽肿性炎症的个案报道。
分枝杆菌
美国之外的肺部肉芽肿中，最常见检出的病原体就是分枝杆菌。肺部肉芽肿的鉴别诊断中，一定要考虑分枝杆菌感染，因为其可能出现的形态非常宽泛，常为坏死性肉芽肿和非坏死性肉芽肿的混杂，且从境界不清、到境界清楚均可出现。这类肉芽肿常见为支气管周围分布，但也可为淋巴管分布。
图3. 分枝杆菌感染时的支气管周围坏死性肉芽肿，偶见多核巨细胞。
对于分枝杆菌感染来说，快速抗酸染色可以显示病原体，但这一染色阴性不能排除分枝杆菌感染可能，且可以出现培养阳性、快速抗酸染色阴性的结果。组织学特征无法可靠区分结核分枝杆菌与非结合分枝杆菌（即非典型分枝杆菌）。结核的诊断需要结合临床表现、感染病史、影像学所见、免疫检测、活检、微生物结果才可以。
活动性结核中，常有大量病原体；与此相对应，慢性非典型分枝杆菌感染时病原体可能罕见且难以检出。因此常需结合临床及微生物检测结果才能做出诊断。非典型分枝杆菌感染可出现显著的中叶/舌叶支气管扩张或慢性支气管炎，这种情况常称为“中叶综合征”，典型情况下发生于老年、非吸烟的白人女性。这种情况下的支气管扩张可能是原发事件，也可能是继发事件，因为扩张的支气管容易出现非典型分枝杆菌感染，但慢性感染也可导致支气管扩张。高分辨率CT中，非典型分枝杆菌感染患者也可出现树芽征（tree-in-bud），即周围出现显著的、小的支气管中心性结节，对应炎性支气管炎。
图4.（左）快速抗酸染色，显示阳性着色的分枝杆菌；（右）胸部CT中的树芽征，为小叶中心性结节并伴线状分支，是非结核性分枝杆菌感染所致。
寄生虫
全球人员流动的增多，导致寄生虫感染已越来越多的超出其流行地域。因此，外科病理医师在寄生虫感染的诊断中应发挥重要作用，尤其是那些临床并未考虑到的病例。虽然寄生虫感染的形态学表现不一，具体可出现嗜酸性粒细胞性肺炎/脓肿、血管炎、胸膜炎、纤维化、脓胸、急性肺损伤等，但很多也可导致肉芽肿性炎，具体如肺吸虫病、恶丝虫病、血吸虫病、类圆线虫病。大部分病例可以通过在组织标本中确定并仔细检查出病原体、和/或虫卵而得以确诊。
图5.陈旧性破裂的包虫囊肿，周围有一圈纤维化的宿主组织，外侧为正常肺组织；高倍镜下可伴板层状结构和小的钙化小体，也可见死亡的原头蚴。
真菌概述
对于美国患者来说，肺部肉芽肿中真菌感染要比分枝杆菌感染更为常见。可疑真菌感染的肺部肉芽肿中，患者的免疫状态、居住地、旅行史、社会地位等情况都常有提示作用。组织培养可用于诊断，但某些类型的真菌在培养时不会生长，如肺孢子菌，此时需PCR检测。与分枝杆菌不同，很多情况下，组织中的真菌形态即可用于诊断，或至少缩小鉴别诊断范围。
表3. 肺部肉芽肿相关的常见真菌鉴别特征
——未完待续——
往期回顾
肺部肉芽肿性病变赏析（一）
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