[导读] 本文作者：三只鱼
总论：
脱落细胞学检查是临床诊断肿瘤的重要方法之 一，但黏液性血性胸腹水在细胞学标本制片过程中，由于标本中含有大量黏液和红细胞，使涂片及细胞块切片被黏液覆盖，给细胞学诊断带来困难，特别是含黏液较多而癌细胞又很少时，黏液会将很少的癌细胞掩盖，致使细胞学诊断造成漏诊。为了提高粘液性血性胸腹水细胞学阳性检出率，现将我科一例黏液性血性胸水的处理经验分享如下：
黏液性血性胸水一例技术处理及诊断经验分享
1、病史简介：患者，男，48岁，因“间质腹痛半月余”入院。患者无发热，偶有咳嗽，精神欠佳，曾至外院完善相关检查（包括腹水细胞学检查未查见肿瘤细胞）后诊断为“腹膜结核、腹腔积液、肺部感染、心包积液、胆汁淤积”；予抗感染、利尿、抽腹水等治疗后效果欠佳，遂求诊我院。
2、外院胸腹部CT示；腹腔积液，腹膜多发增厚，部分呈斑片状、结节状突起，脾动脉可见小结节样突起，拟脾动脉瘤；胆囊底部稍高密度影，胆汁淤积？两肺下叶可见高密度影，血T-SPOT阳性，血CEA33.15ng/ml。
既往病史：有“阑尾炎手术史”，具体不详。
3、送检标本：腹水500ML
上篇：技术处理经验分享篇
1、处理方法：
1.1、外观：呈血性絮状（见图1）
1.2、离心（2000转）后胸水呈分层状（见图2）
第一次科室初级技师按照常规处理，去除上清液（包括第二层的血性絮状层），吸取第四层的红色沉淀层涂片并加入液体至液基薄层细胞保存瓶内，行液基薄层细胞学制片术后HE染色
镜下：大量红细胞背景内可见零星散在的细胞簇，部分上皮样细胞可疑（图3）.
第二次请示上级技术组老师：同样先离心得到图2中分层的胸水（重点来咯）
用吸管缓慢吸去图2中第一层的上清液（如图4）（！！！注意不要暴力倾倒，因为中间的絮状层很容易也随着上清液倒掉，第一次的技术老师就是犯了这个错误），留下絮状层，用吸管打匀成云雾状的液体（如图5）
吸取这些云雾状的部分液体行涂片（如图6）及液基薄层细胞学制片并HE染色，剩余液体制成细胞蜡块并切片行HE染色。
液基细胞学及涂片镜下所见：
下篇：病理诊断篇
1、病史见总论
2、镜下所见：低倍细胞较丰富，高倍时可见两种细胞， 图7中的异型上皮团，细胞核型不规则，染色质细腻，胞浆丰富透亮；图8中梭形细胞团，核卵圆形或梭形，胞界不清透亮。 
3、组织学：将剩余标本制成细胞蜡块并切片行HE染色镜下所见：低倍镜见大量黏液样背景下上皮细胞团散在无结构分布的梭形细胞（图9）；高倍镜见上皮细胞团呈腺腔样和不规则腺管状分布，上皮细胞呈柱状，核呈杆状，胞浆丰富嗜酸（图10），梭形细胞分布于黏液样背景内，核染色质细腻，胞浆嗜酸（同细胞学涂片所见）。
4、免疫组化示；上皮细胞团CK及CK20、CDX-2等均阳性表达（见下图），而梭形细胞均阴性表达。
免疫组化汇总：
1、最终诊断
（胸水细胞学及细胞蜡块）黏液性肿瘤，考虑腹膜假黏液瘤，建议调取既往阑尾手术资料及借阅HE切片，同时建议临床重点检查胃、肠等部位明确组织来源。
2、随访追踪：该患者因家庭经济原因，很遗憾没有加做其他检查并自动出院，所以最终组织来源不明。截止目前的随访（距出院后1个月余），该患者仍存活，且未行特殊处理，除了腹胀外暂无其他不适，但较消瘦。
讨论：
1、为了提高血性黏液性胸腹水肿瘤细胞学的阳性检出率，现将我科的经验总结如下：
a、标本30min内送检，静置1-2小时后完成标本处理和固定为脱落细胞学检查的必要条件；
b、病理技师对于这种血性黏液性胸腹水要学会总结经验，胸腹水水的黏液样物质要与结核性胸膜炎或其他炎症性胸腹水中的漂浮物鉴别，并区别处理（本例中初级技师第一次就是将黏液样组织直接倒掉了，导致第一次的阴性结果；）；
c、离心后需用吸管轻轻吸去上清液，勿用倾倒法（切记）。
d、血性黏液性胸腹水中红细胞及黏液含量高，所以使用液基薄层细胞学（保存液可破坏红细胞、消化黏液）制片术较之常规涂片背景及视野清晰，细胞结构清晰、细胞量多、均匀薄层，具有足量的细胞和有用诊断性成分，且读片面积缩小，亦可提高肿瘤细胞检出率。
e、胸腹水沉渣提取时，离心力选用2000r／min，离心5min，能有效权衡细胞数量与细胞损伤程度。
f、细胞蜡块制作及免疫组化标记对于诊断不可或缺，固定液的选择，我科经验是使用10％中性甲醛，细胞有轻微收缩,胞核保存较好,背景干净,细胞结构清晰,染色鲜艳，但对于有些去除红细胞的胸水细胞块偶尔会有黑色的空气结晶（原因我们还在摸索）。
2、腹膜假性黏液瘤（ＰＭＰ）是临床罕见疾病，其临床主要表现为腹部膨胀、腹水及腹腔内肿块。常由于阑尾低级别黏液性肿瘤累及，少数为卵巢黏液性囊腺瘤腹膜种植引起。其特点是腹腔内积聚大量胶栋样黏液物质团块，半透明状，其外围被纤维结缔组织包绕。这些团块小到豌豆大小、大至鸡蛋或更大团块状。由于ＰＭＰ发病率较低，影像、B超、临床医生等容易将其误诊为普通的腹水、结核性腹膜炎、腹膜恶性间皮瘤、卵巢肿瘤腹膜转移等（本例就曾于外院误诊为结核性腹膜炎），所以当ＰＭＰ表现为大量腹水时需要和普通腹水鉴别，PＭP为黏液样腹水呈胶冻样，在腹腔内形成黏液团块，对于我们病理来讲，正确谨慎规范的标本处理(见结论1），必要的细胞蜡块制作及免疫组化的标记，时刻谨记查阅临床病史的重要性。
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