口咽部HPV相关的癌-小活检，大风险（四）

强子华夏病理 2020-07-28 1557 评论

[导读] 编译整理：强子

小活检标本诊断注意事项

黏液表皮样癌与HPV相关腺鳞状细胞癌的鉴别

口咽部偶尔会发生小涎腺的肿瘤，并转移至颈部淋巴结，最常见的肿瘤类型为黏液表皮样癌。组织学上黏液表皮样癌有三种细胞类型，即黏液细胞、表皮样细胞、中间型细胞；分子遗传学上大部分病例均有MAML2的易位。HPV相关腺鳞状细胞癌中常遇到黏液表皮样形态学表现。HPV相关腺鳞状细胞癌不仅发生于口咽部，也可累及鼻腔鼻窦等处。与经典的HPV无关腺鳞状细胞癌相比，口咽部HPV相关腺鳞状细胞癌中具有下述特征：显著的非角化型鳞状上皮增生区（类似表皮样细胞、甚至类似中间型细胞），混有黏液样细胞及囊性区，而并无分散的管状-腺样结构，散在立方状甚至纤毛细胞。显著角化、多核、细胞核异型性，都是有助于鉴别HPV相关腺鳞状细胞癌和黏液表皮样癌的形态学特点，黏液表皮样癌中的细胞学形态相对单一、即使高级别亚型中也是如此；不过，小活检标本中可能并无上述特点。不过，HPV相关腺鳞状细胞癌和黏液表皮样癌的鉴别可能非常关键，因为黏液表皮样癌一般无需放化疗，而HPV相关的癌则需要进行相关治疗。

口咽部HPV相关的癌-小活检，大风险（四）

图1. 该例HPV相关的腺鳞状细胞癌，类似黏液表皮样癌，有嗜酸性表现、微囊腔、类似中间型细胞的单核细胞、散在黏液样细胞，且黏液染色阳性（中图插图）；但RNA原位杂交检测表明，所有类型的肿瘤细胞均为高危型HPV阳性（右图）。

黏液表皮样癌与HPV相关腺鳞状细胞癌的患者需要HPV检测，且发生于口咽部或鼻腔鼻窦的任何高级别“黏液表皮样”肿瘤都要进行这一检测。尽管黏液表皮样癌中免疫组化p16可以阳性，尤其高级别情况下，但特异性的HPV检测方法结果会是阴性、即使并无MAML2易位也是如此。MAML2检测方面，如果有易位则支持黏液表皮样癌的诊断，但是并不是所有黏液表皮样癌均有该异常，因此相关结果阴性无助于鉴别。

玻璃样透明细胞癌与口咽部HPV相关鳞状细胞癌的鉴别

另一个与口咽部HPV相关鳞状细胞癌具有形态学相似性的小涎腺肿瘤是玻璃样透明细胞癌（hyalinizing clear cell carcinoma，HCCC）。该肿瘤为低级别，常见于舌底或腭部，病理学具有特征性的EWSR1-ATF1基因融合。与其名字不同的是，该肿瘤可有显著嗜酸性表现、而非透明细胞表现，局灶可有角化，并无间质玻璃样变。加之部分HPV相关鳞状细胞癌中可有促纤维结缔组织增生，HCCC中鳞状细胞标记CK5/6和p40也为弥漫阳性，更是导致二者鉴别困难。

病理医师遇到口咽部p40阳性鳞状表现的肿瘤时，可能会按照前述美国病理医师学会相关指南而进行p16免疫组化检测。不过，一方面口咽部也是HCCC的好发部位，另一方面部分HCCC可出现满足口咽部HPV相关鳞状细胞癌判读标准的p16阳性结果。这一陷阱会造成严重临床后果，因为HCCC为低级别肿瘤，手术切除即可，且放化疗一般无效。了解上述特点，且作为低级别肿瘤的HCCC并无坏死和基底样特征，细胞核形态单一，核分裂指数低，这些均与大部分HPV相关鳞状细胞癌不同，常规切片即有可能将其鉴别出来。如果可疑HCCC，也可以做EWAR1原位杂交检测，大部分病例中为阳性。

口咽部转移癌与口咽部原发HPV相关癌的鉴别

对于口腔/口咽部肿物来说，病理医师也一定不要忘记转移癌的可能。罕见情况下，口腔转移可能是某些远处部位恶性肿瘤的首发表现。口腔转移癌最常见的发生部位为牙龈黏膜、牙槽黏膜，其次为舌部，少见的情况下可以是扁桃体、腭部、唇部、颊黏膜、口底。转移至口腔的癌最常见原发灶为肺、泌尿生殖道、肝脏、前列腺、乳腺。了解相关病史、加做必要检查、病理加做免疫组化，基本可以解决相关诊断问题。需要注意的是，罕见的情况下，HPV相关口咽部癌可以有显著甚至广泛腺样成分（如腺鳞状细胞癌、甚至腺癌）。因此，对于出现不同寻常腺样表现的口咽部癌来说，要考虑到转移可能；高危型HPV阳性，有助于证实相关肿瘤为口咽部原发。

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参考文献

Palsgrove D, Bishop JA. HPV-related carcinoma of the oropharynx: challenges on small biopsy specimens. J Am Soc Cytopathol. 2020;S2213-2945(20)30108-3.

doi:10.1016/j.jasc.2020.06.001