病例9 富于糖原透明细胞癌

（Glycogen-Rich Clear Cell Carcinoma，GRCC）

【病例介绍】

患者，女，57岁，发现右乳房肿物20余年入院。体查：右乳房乳头下一约鹅蛋大小的肿物，表面光滑 ，无分叶及结节，轻压痛，与周围组织无粘连。

【病理变化】

（1）巨检  带皮结节一个，6*4.5*3 cm，切面灰白，结节状，有坏死，质脆。

（2）镜检  低倍镜示该肿瘤两种不同特点区域，纤维化玻璃样变性区域内见散在的小管状结构，内含嗜碱性或嗜酸性分泌物（图1A）；另一区域为弥漫片状或巢状肿瘤细胞，具有明显的腺腔结构，局部呈实性（图1B）。局部放大进一步显示特征性的管状结构（图1C）。高倍镜示肿瘤细胞较大，呈柱状或多边形，细胞质丰富，呈透明状，部分细胞可见细胞质内嗜酸性颗粒；细胞核圆形、卵圆形或不规则形，染色质深染或呈团块状，核膜增厚、不规则，部分细胞可见明显核仁；可见核分裂象（图1D、E）。可见原位癌成分（图1F）。

图1 乳腺富于糖原透明细胞癌（GRCC）。A示纤维化玻璃样变性区域；B示肿瘤腺管状区域；C为B所示区域局部放大；D、E是肿瘤细胞特征性形态；F示原位癌成分。

（3）免疫组化 CAM5.2（+）；肿瘤细胞CK7（两家医院重复检测）、ER、PR、p63、calponin、CK5/6、CD10、TTF-1均阴性。

  图2 乳腺富于糖原透明细胞癌IHC。图A示CAM5.2，图B示p63。

（4）特殊染色 PAS（+），PASD（-）。

【讨论】

富于糖原透明细胞癌（Glycogen-Rich Clear Cell Carcinoma，GRCC）是指>90%的肿瘤细胞细胞质丰富且富含糖原的癌，又称透明细胞癌、富糖原细胞癌，可发生于肺、唾液腺、卵巢、宫颈及乳腺等部位[1]。

1981年Hull等报道了首例乳腺GRCC，是乳腺癌中一种罕见的组织学亚型，发病率占所有乳腺癌的1.4-3%[4]，文献报道目前不足150例。2012年《WHO乳腺肿瘤分类》将其定义为：>90%的肿瘤细胞含有丰富、透明的胞浆，内含糖原；ICD-O编码为8315/3[2]。乳腺GRCC需要严格定义，原因为：（1）乳腺透明细胞癌并不常见，并且可能是胞浆内物质在处理过程中萃取造成的，萃取的物质不同，其生物学重要性也不同；（2）60%的非透明细胞乳腺癌可以发现胞浆内糖原[2]。

乳腺GRCC男女均可发生，多见于成年女性，年龄41-78岁，中位年龄57岁，临床特点与非特殊性浸润性导管癌类似，以乳腺肿块为首发症状，有时可伴有乳头回缩、皮肤水肿和疼痛[1,2,3]。流式细胞术分析显示GRCC为非二倍体[5]。

乳腺GRCC大多数为2-5cm，最大的肿瘤可达到10cm[4]；无包膜，边界不清，切面灰白，质地硬。

乳腺GRCC具有原位癌和非特殊型浸润性癌的结构特征，也可以是浸润性小叶癌构型，很少出现于髓样癌或小管癌中。无论是否存在浸润性成分，原位癌成分多为实性、粉刺样或乳头状形态。GRCC边界既可以清晰，也可以呈浸润性生长。肿瘤的组织学类型可以为分化好的管状、乳头状或实性。肿瘤细胞呈圆形、多边形或柱状，细胞界限清楚，细胞质丰富，呈透明状，部分细胞可见细胞质内嗜酸性颗粒；细胞核圆形、卵圆形或不规则形，染色质深染或呈团块状，核膜增厚、不规则，部分细胞可见明显核仁；可见核分裂象[1,2]。

免疫组织化学染色：上皮标记CK、EMA呈阳性表达；50%的病例ER 阳性，而PR 阴性；SMA、GCDFP-15 和CD10 染色均为阴性。

特殊染色：糖原染色（PAS）弥漫阳性，AB、黏液卡红、油红O均为阴性[1]。

乳腺GRCC主要与以下疾病相鉴别[1]：

（1）富脂质癌：细胞质呈泡沫状，糖原染色阴性、脂质染色阳性；

（2）分泌型癌：细胞质呈泡沫状/空泡状/颗粒状，形成细胞内外微囊-腺泡结构，含有黏液性分泌物，AB-PAS染色阳性；

（3）腺肌上皮瘤：有腺上皮和肌上皮两种细胞，肌上皮染色（p63、SMA等）阳性；

（4）透明细胞汗腺瘤：有腺上皮和肌上皮两种细胞形态以及鳞状上皮分化。

（5）转移性肾细胞癌：可查到原发灶，糖原染色阴性，CK和vimentin双表达。

GRCC在乳腺穿刺活检标本中非常容易漏诊或误诊，因为穿刺标本很容易看到乳头状结构伴透明细胞以及假性分泌等变化，特别是在年轻女性患者。病理医师以及临床医师需要特别注意这种亚型，以免发生误诊、耽误治疗[6]。

据文献报道，几乎所有的乳腺GRCC患者都进行了乳腺切除术并腋窝淋巴结清扫术，其中50%以上患者发生了腋窝淋巴结转移。乳腺GRCC预后不是很好，与普通型浸润性导管癌相似或者更差。Markopoulos C等[4]报道一例临床分期为T2N0M0患者术后存活48个月并且一直只用芳香酶抑制剂进行辅助性治疗。乳腺GRCC的生物学行为以及预后还需要做进一步的研究。

【回帖精选】

1、cqzhao回复：

（2楼）做免疫染色：Ck7，Ck20，GATA3，Pax8，CDX2，SMAD4，先排除转移；

（3楼）怎么知道有原位癌，这是很重要如有原位癌，一般就是原发的；

（4楼）如果确定是乳腺癌，就沒有必要过份纠结类型，临床处理没太大差别，可给肿瘤级别，可叫为导管癌伴分泌型feature等。

2、96298（16楼）回复：

非常支持赵老师的观点：“ 如果确定是乳腺癌，就沒有必要过份纠结类型，临床处理没太大差别”

如果非让我做一个选择的话，我想是：黏液性囊腺癌(MCA)/柱状细胞粘液癌

柱状细胞，富含粘液，能让我们想起卵巢的粘液性肿瘤，这些特点支持MCA。

图1、2可以看到较“典型”的肿瘤区；

后面展示的以筛状/实性结构为特点肿瘤区；

周围有DCIS支持原发，但要除外卵巢/胰腺等转移的黏液性囊腺癌。

2003版WHO把这种肿瘤归入产粘液的癌的一个独立亚型，再翻2012版竟未找到，为什么那？？

3、明察秋毫（17楼）回复：

肿瘤有分区，图1、2为纤维瘢痕组织，其内有小管和细胞簇，管腔内有钙化，余下的图显示为旺炽增生状态的的导管和腺泡，细胞界限清楚，呈柱状或多边形，包浆透明，有的淡染-嗜酸颗粒状，核大，核仁明显。核分裂象不多，间质有少许纤维化。复杂硬化性病变？伴透明细胞型导管原位癌？伴富于糖原的透明细胞癌？ 

【提供者单位及姓名】华夏病理网（粉蓝医疗）病理部  薛德彬（abin）

感谢华夏病理网（粉蓝医疗）病理部薛德彬老师提供病例，个人查阅文献整理相关内容，仅供参考学习！不当之处敬请批评指正！ 

【参考文献】

[1]龚西騟, 丁华野. 乳腺病理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 365-367.

[2]Lakhani SR, Ellis LO, Schnitt SJ, Tan PH, van de Vijver MJ. World Health Organization Classification of tumours of the breast[M]. Lyon: IARC Press, 2012:74-75.

[3]于泳, 傅西林, 牛昀, 等. 乳腺富糖原细胞癌临床病理特点[J]. 临床与实验病理学杂志, 2008, 24(1): 40-42.

[4]Markopoulos C, Mantas D, Philipidis T, et al. Glycogen-rich clear cell carcinoma of the breast[J]. World J Surg Oncol, 2008, 6: 44.

[5]Toikkanen S, Juensuu H. Glycogen rich clear cell carcinoma of the breast: a clinicopathologic and flow cytometric study[J]. Hum Pathol, 1991, 22(1):81-83.

[6]Ovanez C, Crawford J, Asarian A, et al. Invasive ductal carcinoma of the breast with clear cell and pseudo-lactating changes[J]. J Surg Case Rep, 2014, 2014(7): rju063.