感染性病变-部分真菌详述

组织胞浆菌病

组织胞浆菌病在世界很多地方流行，美国则见于密西西比河和俄亥俄河谷、以及多个中东部州。其病原体为荚膜组织胞浆菌，是一种常见于富含鸟类或蝙蝠粪便的潮湿土壤中的二相性真菌。患病危险因素有职业暴露、极限运动等，前者如建筑工、拆除工、鸡舍清洁等，后者如洞穴探险者。对于人体来说，荚膜组织胞浆菌主要表现为芽孢形式。肺部组织胞浆菌病培养结果常为阴性；形态学上，这一肉芽肿难以和球孢子菌病、结核区分开。因此，形态学评估并做真菌染色，才是诊断的关键，并要结合血清检测结果。

形态学方面，组织胞浆菌的芽孢为卵圆形，且末端逐渐变细（稍呈泪滴状），大小均一（2-4μm），有窄基出芽。该病一般伴大片坏死性肉芽肿，尤其多见玻璃样变或钙化。巨噬细胞内外均可见病原体。急性或播散性病变中，芽孢主要位于巨噬细胞内，且在地图状坏死和/或坏死性肉芽肿基础上，肺泡、和/或间质可有弥漫性淋巴组织细胞浸润。弥漫性肺泡受累的情况下，荚膜组织胞浆菌的芽孢可类似肺孢子菌的芽孢，但后者无出芽，常为新月型，多见于重度免疫缺陷患者。

图6.组织胞浆菌病，可表现为肺部肉芽肿（A），少见情况下表现为肺泡渗出（B）。（C）组织细胞内颗粒状的“逗点”即组织胞浆菌；相应六胺银染色中可见形态均一、有窄基出芽的小芽孢（D）。

芽生菌病

芽生菌病是由皮炎芽生菌导致的，这也是一种二相型真菌，可见于温暖、潮湿的土壤腐烂的木头、河狸坝、以及全世界水域内。对北美来说，流行地域包括密西西比河和俄亥俄流域，美国的南部、东南和中北部的州，美国及加拿大接近五大湖的领域。可以根据病史、培养结果、血清检测而做出该病诊断。需要注意的是，已有培养证实为芽生菌、但微生物检查结果阴性的病例报道。

形态学上，肺部芽生菌病在免疫受损患者表现为坏死性肉芽肿，其中有体积大（8-15μm）、大小均一的圆形芽孢，可见厚厚的、具有折光性的双层壁和宽基出芽。这类肉芽肿常伴中性粒细胞浸润。病原体也可出现于肺泡腔内。虽然HE染色中一般可以看到病原体，但最好还是要做真菌染色。从形态学来说，芽生菌要注意鉴别隐球菌，后者芽孢大小不一，常有黏液样被膜，且为窄基出芽。

图7.（A、B）芽生菌病，图示支气管周围的坏死性肉芽肿性炎，常伴中性粒细胞浸润；（C）多核巨细胞内可见有芽孢形成的病原体；（D）六胺银染色，显示芽生菌形态相对均一的大芽孢，伴宽基出芽，且有厚厚的、具有折光性的双层壁。

球孢子菌病

球孢子菌病的致病原是球孢子菌。该病原体为二相型真菌，见于干旱、碱性土壤中，局限于西半球。该病流行于美国西南部（主要见于亚利桑那州、加利福尼亚州）、墨西哥的部分地区、中美洲和南美洲。最近有报道称其范围有所扩大，具体涉及华盛顿州、得克萨斯州、俄勒冈州、犹他州、内华达州，可能是气候变化所致。

球孢子菌病感染者大部分并无症状，一般为影像学偶见单发肺部结节、或薄壁囊腔。播散性病变一般见于免疫受损患者，但也有报道于长期接触的免疫正常个体。该病原体可以通过组织学、培养、血清检测而证实。球孢子菌在人体主要表现为圆球状，导致肺部的坏死性肉芽肿。该病原体是常规遇到的最大的真菌，呈大小不一的球形（30-200μm）。这些厚薄的小球内有大量小（2-5μm）而无出芽的内生孢子；这些内生孢子最终会被排出，留下空空的或塌陷的球形结构。相邻组织常有嗜酸性粒细胞浸润。HE染色中常可见大球形表现，但最好在真菌染色切片中观察。形态学上，内生孢子可能会类似小的芽孢，因此需鉴别组织胞浆菌。不过，与组织胞浆菌不同，球孢子菌并无出芽，且感染组织培养常有阳性结果。

图8.（A、B）球孢子菌肉芽肿，常伴嗜酸性粒细胞浸润；（C）HE切片中在巨细胞内常见大的球形结构，也可为空空的表现；（D）仍有内生芽孢的球形结构；（E）六胺银染色，显示大小不一的球形结构，其中一个内有大量无出芽的内生孢子。

隐球菌病

肺部隐球菌病多见于免疫受损宿主。隐球菌为有包膜的芽孢，一般见于土壤、鸟粪（尤其鸽子粪）、树洞中。其分布为全球性。隐球菌病也表现为脑膜炎，且可以播散。由于呼吸道定植并不少见，因此阳性培养结果应注意结合临床表现、影像学所见、组织学结果来综合判读。

组织学上，隐球菌既可导致坏死性肉芽肿、又可导致非坏死性肉芽肿，但免疫受损患者的肉芽肿可能不明显。这类肉芽肿中常有大量巨细胞，胞质泡沫样，内有大量病原体。隐球菌为大小不一（4-15μm）的圆形芽孢，具有窄基出芽，且周围一般有富于黏液的包膜，后者可通过黏液卡红染色显示出来；但也有无包膜的形式。隐球菌的细胞壁一般Fontana-Masson染色阳性。组织学应主要鉴别组织胞浆菌、芽生菌，但后两者并无包膜，且隐球菌大小不一，而芽生菌中可见宽基出芽。

图9.（A）隐球菌可导致伴大量巨细胞的肉芽肿，巨细胞的胞质呈泡沫样；（B）高倍镜下，巨细胞内可见病原体；（C）六胺银染色，可见大小不一的芽孢，并有窄基出芽；（D）黏液卡红染色，显示富于黏液的包膜。

肺孢子菌肺炎

肺孢子菌为几乎仅见于免疫受损个体的致病性真菌，具体如HIV患者、有恶性肿瘤或器官移植的患者。其天然宿主还不清楚。在肺部，该病原体表现为孢囊状态或滋养体状态，前者通过六胺银染色或甲苯胺蓝染色显示，后者通过吉姆萨染色或Diff-Quik染色显示。影像学上，可见杂乱铺路石样（crazy paving）表现，并有结节及囊性病变。由于肺孢子菌培养并不生长，因此该病的诊断取决于组织学检查或分子检测。

组织学上，肺孢子菌一般表现为免疫抑制患者肺泡腔内嗜酸性泡沫样渗出物。不过，对于免疫抑制没那么严重的患者来说，偶可见坏死性或非坏死性肉芽肿。该病原体为无出芽的芽孢样孢囊，大小相对均一（3.5-7μm）。这些孢囊可形成圆形、卵圆形至受压、新月形，有时孢囊中央会有着色增强的逗点表现。

肺孢子菌的形态学需注意鉴别荚膜组织胞浆菌（有出芽、无中央逗点及新月形）、球孢子菌的内生孢子（大小不一，且伴有厚壁的大球形）。小活检标本中可能未见小球或出芽，此时可能无法明确分类，应在报告中注明需鉴别上述三种病原体。

图10.（A、B）肺孢子菌，本例为坏死性肉芽肿；（C）最常见组织学表现为嗜酸性、泡沫样的肺泡腔内浸润；（D）六胺银染色中，表现为大小相对均一、无出芽的芽孢样孢囊。部分为卵圆形，伴中央逗点状结构，有些则呈新月形。

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往期回顾：

肺部肉芽肿性病变赏析（一）

肺部肉芽肿性病变赏析（二）