病例7 子宫内膜浆液性癌

（endometrial serous carcinoma，ESC）

【病例介绍】

患者，女，66岁；绝经16年，阴道不规则出血12天，宫颈TCT示HSIL，行宫颈管诊刮；后行子宫双附件及淋巴结清扫术。

【病理变化】

1、宫颈TCT：血性背景中散在的正常鳞状上皮细胞、聚集成团的异型细胞；异型细胞胞浆较少，嗜伊红或嗜双色；细胞核呈圆形、卵圆形，增大，深染，染色质较细腻、均匀一致，部分细胞核隐约可见核仁，核浆比较高。

图1 HSIL。散在及聚集成团的异型细胞。

2、子宫颈管分段诊刮组织：

（1）巨检  灰红色组织4枚，直径0.5cm～0.8cm。 

（2）镜检 低倍镜示血性背景中实性肿瘤组织及散在的肿瘤细胞（图2-A）。图2-B、C为图2-A不同区域的放大图像，示肿瘤细胞排列成不规则腺样、乳头状或实性片状，部分区域肿瘤细胞松散，可见鞋钉样细胞。高倍镜示肿瘤细胞大小不一，胞浆嗜酸红染；细胞核大小不一、形状不规则，核膜增厚，染色质深染或呈粗颗粒状，可见明显的较大的核仁；可见核分裂象（图2-D、E、F）。

图2 子宫内膜浆液性癌累及宫颈。A示血性背景中的肿瘤组织；B、C示肿瘤组织的内部结构特征；D、E、F示肿瘤细胞异型明显，可见核分裂象。

（3）免疫组化 CK7（+），Vimentin（部分+），P16（+），PR（+），ER（-），P53（100%+），CD10（-），WT-1（-），Ki-67（？）。

3、子宫双附件及淋巴结清扫：

（1）巨检 全切子宫，9*6*3.5cm，宫颈长2.5cm，宫颈口3*2.5cm，上附阴道壁6.5*2cm，切开子宫，内膜厚0.7cm，一侧卵巢3*1.5*1cm，输卵管包裹于卵巢中，另一侧卵巢3*1.3*1cm，输卵管扭曲，直径1.0cm。左侧盆腔淋巴结18枚，直径0.5-2.0cm，右侧盆腔淋巴结20枚，直径0.3-2.5cm，骶前淋巴结1枚，直径0.8cm。

（2）镜检 子宫间质内肿瘤组织浸润（图3-A），呈不规则腺样，肿瘤细胞呈鞋钉样，异型明显（同宫颈分段诊刮肿瘤细胞），可见淋巴结转移（图3-B）。

图3 子宫内膜浆液性癌间质浸润及淋巴结转移。

（3）免疫组化 CA125（+），CEA（-），CK20（-），CK7（+），CK8/18（+），EMA（+），ER（-），Ki67（约40%+），P53（约100%+），PR（-），Vimentin（+），WT-1（-），P16（+）。

（4）特殊染色 PAS染色（-）。

【讨论】

子宫内膜癌（endometrial carcinoma）为女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，是由子宫内膜发生的原发上皮性恶性肿瘤，通常伴有腺体分化、具有浸润子宫肌壁及远处扩散的潜能。根据其起源、临床病理表现和遗传学特征可将其分为I型、II型及Lynch综合症（遗传性非息肉病性结直肠癌，HNPCC）相关内膜癌，其中I型子宫内膜癌包括经典的子宫内膜样癌、子宫内膜样癌的变异类型及黏液性腺癌，其与雌激素的持续性刺激有关，该型临床进展缓慢，预后较好；II型子宫内膜癌包括浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤及未分化癌，与雌激素无关，临床表现为侵袭性强，预后差； Lynch综合症是家族性子宫内膜癌最常见的原因，为遗传性非息肉结肠直肠癌综合征常见的肠外表现，主要是由于存在DNA错配修复基因缺陷的胚系传递所导致的一种常染色体显性遗传。

子宫内膜浆液性癌（endometrial serous carcinoma，ESC）以往被称为管状形内膜癌、乳头状浆液性腺癌，但是乳头状结构并非是子宫内膜浆液性癌的特异性特征，而ESC所强调的是细胞显著异型性。2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类将其定义为“浆液性癌具有复杂的乳头和/或腺样结构特征，并且伴弥漫的、显著的核异型性”，将其分为浆液性子宫内膜上皮内癌和浆液性癌，其ICO-D编码分别为8441/2、8441/3[1]。

ESC患者一般为多产、吸烟、输卵管结扎及有乳腺癌病史和/或使用他莫昔芬的妇女[1]。发病年龄为39～93岁，但通常为绝经后妇女，比子宫内膜样腺癌患者的年龄更大。ESC与雌激素刺激、肥胖、子宫内膜增生没有明确关系。子宫颈细胞学检查发现异常的可能性大（正如本例）。

ESC的大体特征可与子宫内膜样癌相似，肿瘤一般呈外生性生长并有乳头状结构，肿瘤坏死与深肌层浸润更为多见，但很难评估其浸润深度。典型的病例常为宫腔内体积巨大的坏死性肿物，若肿瘤为局限型，周围残存的内膜大多菲薄。肿瘤也可微小，肉眼见不到明显肿物[6]。

ESC的镜下组织学特征以乳头状结构为主，但是也可存在腺样结构和实性结构；乳头状结构较复杂，乳头和腺体衬覆的细胞形成细胞簇多数脱落漂浮于腔隙内。细胞学特征主要是显著细胞异型性，胞质丰富、嗜酸或透明，细胞核多形性、核深染、巨大核仁，大量核分裂象。1/3的病例可见到砂粒体。肿瘤的浸润成分可表现为与肿瘤主体相连的连续向下延伸、乳头状突起、实性肿块或腺体结构，后者常有肿瘤周围裂隙。血管腔内常见肿瘤细胞巢[7]。

免疫组织化学，与子宫内膜癌一样，表达广谱CK、EMA、CA-125等，通常不表达CK20，缺乏弥漫性、强阳性的CEA胞质表达；75%的ESC显示p53过表达（>75%的肿瘤细胞核强阳性）；Ki-67增值指数非常高（>75%的肿瘤细胞核表达）；ESC缺乏弥漫性ER、PE表达；p16弥漫强阳性；44%的肿瘤显示WT-1表达[8]。

ESC的鉴别诊断主要包括：

（1）绒毛腺管状癌：以细长乳头为主，不出现乳头状细胞簇，缺乏高级别核异型性；

（2）子宫内膜样癌：主要根据核形态学特征进行区分，另外免疫组织化学（p53、ER、PR、Ki-67等）可帮助鉴别诊断；

（3）透明细胞癌：详见专家点评；另外浆液性癌不会显示透明细胞癌中所见的管状囊性或实性结构、透亮胞质和透明变性的间质；

（4）转移性卵巢浆液性癌。

ESC恶性程度高，早期即可发生深肌层浸润、淋巴结转移和宫外扩散，预后很差，5年生存率仅为25%～36%。目前ESC的治疗方法主要是子宫+双侧附件切除术，同时应包括网膜切除术及腹腔细胞学检查、盆腔和主动脉旁淋巴结清扫。最近一项研究报道显示，手术后卡铂-紫杉醇（C/T）化疗联合高剂量率（HDR）的阴道内近距离放射疗法（IVB）值得去使用[2]。通过免疫组织化学（IHC）和荧光原位杂交（FISH）技术检测显示超过35%的ESC表皮生长因子（HER2/neu）过表达，而Neratinib、Afatinib以及Dacomitinib对于化学治疗抵抗而HER2/neu基因扩增的ESC患者可能具有显著的作用[3][4][5]。

【回帖精选】

1、雅马哈（1楼）回复：

诊    断：伴有鳞状上皮分化/桑葚化生的子宫内膜样腺癌

诊断依据：

1）、患者老年女性，绝经后阴道不规则出血；

2）、低倍镜下组织破碎，瘤组织呈裂隙样及不规则的腺管状、乳头状排列，乳头呈不规则的分支状，瘤细胞排列松散。部分区域瘤细胞排列紧密；

3）、部分区域瘤细胞呈片状生长，细胞界限清晰，核浆比增大，可见高级别的核。

免疫组化：ER、PR、P53、P63、CK7、CK高、CK20、HMB45、Vimentin、Ki-67。

鉴别诊断：

1）、子宫内膜浆液性腺癌：一般是以形成宽纤维血管轴心的2-3级乳头为特征。IHC一般P53阳性，PR阴性不难做出鉴别；

2）、子宫内膜鳞状细胞癌：比较罕见，形态同宫颈的鳞状细胞癌；

3）、宫颈鳞状细胞癌扩散到宫腔：结合临床不难做出鉴别。

2、xinzhu1492（8楼）回复：

诊    断：子宫浆液性乳头状腺癌。

诊断依据：

老年，腺体结构不规则，有乳头形成，鞋钉样细胞，细胞异型性明显，有巨大细胞核，核仁明显。

鉴别诊断：透明细胞癌。

3、tianhui77（26楼）回复：

诊    断：（子宫内膜）透明细胞癌。

诊断依据：

1）、患者老年女性，绝经后阴道不规则出血；

2）、低倍镜下组织破碎，瘤组织呈裂隙样及不规则的腺管状、乳头状排列，细胞体积较大，界限清楚，胞浆透明，细胞异型性较大，“鞋钉样”细胞形成片状、管状、迷宫样和乳头状形态。

3）、部分区域瘤细胞呈片状生长，细胞界限清晰，核浆比增大，可见高级别的核。

4）、周围可见正常宫颈管腺体，所以不考虑来源宫颈管。

免疫组化：ER、PR、P53、P63、CK7、CK高、CK20、HMB45、Vimentin、Ki-67。

鉴别诊断：

1）、浆液性腺癌：和透明细胞癌形态有重叠，明显透明细胞和突出的“鞋钉样”排列，提示透明细胞癌；

2）、子宫内膜样腺癌：ER、PR、vim可以鉴别；

3）、宫颈腺鳞癌：有明显鳞癌成分，此例未见到。

【提供者单位及姓名】安徽省宣城市人民医院病理科  陈海玲（xiaocaodi）

【专家点评-喻明芙老师】

出片单位诊断（87楼）：

（宫颈管）浆液性腺癌，可能来源于子宫内膜。

1、癌组织呈不规则腺样或宽大乳头排列，癌细胞明显异型，核大，染色质粗，核仁突出，核形怪异，呈鞋钉样排列，胞浆嗜酸红染。

免疫组化标记结果：CK7（+），Vimentin（部分+），P16（+），PR（+），ER（-），P53（100%+），CD10（-），WT-1（-）。

2、手术切除标本：子宫内膜浆液性腺癌，癌组织浸润肌层>1/2,累及子宫峡部、宫颈管、整个宫颈，两侧输卵管及一侧卵巢，“左侧”盆腔淋巴结见癌组织转移（1/18），“右侧”盆腔淋巴结见癌组织转移（3/20），骶前淋巴结未见癌组织转移（0/1），双侧宫旁见癌组织累及，阴道壁阴性。

注：免疫组化标记肿瘤细胞示CA125（+），CEA（-），CK20（-），CK7（+），CK8/18（+），EMA（+），ER（-），Ki67（约40%+），P53（约100%+），PR（-），Vimentin（+），WT-1（-），P16（+）；

特染：PAS染色（-）

鉴别诊断：

1、透明细胞癌：与子宫内膜浆液性腺癌同属II型子宫膜癌，恶性程度高，形态上可见透明细胞、鞋钉样细胞和嗜酸性细胞。本例透明细胞有，但较少，而且子宫浆液性腺癌常与透明细胞癌混在，刮宫检材中很难鉴别，两者的治疗原则和预后无大区别，免疫组化标记：CD15在浆液性腺癌阳性，有助于鉴别。

2、中肾管腺癌：部位较深，位于宫颈两侧，CD10+，而本例CD10-，WT-1-，PR+不支持。

3、子宫内膜腺癌：ER+、PR+、Vimentin+可供鉴别。

子宫内膜浆液性腺癌（serous adenocarcinoma，SA)是子宫内膜的一种少见病理类型。患者绝大多数为绝经后的老年妇女，发病年龄在65～72岁，极少见于年轻妇女。发病与高雌激素状态无关，不表达雌、孕激素受体（ER，PR），确诊时常已晚期。早期常发生子宫深肌层学好润，淋巴和（或）脉管浸润及上腹部转移；正常细胞一旦恶变，即出现浸润，不存在非典型增生、原位癌等中间过渡阶段。恶性程度高，预后差。所以术前临床分期常不能正确反映真实情况，多数低估了其病变范围，而子宫内膜浆液生腺癌确切的临床病理分期与患者的预后密切相关。

喻明芙老师跟帖点评：

（84楼）我认为ECC可以诊断高级别侵润性腺癌，浆液性。(High grade) invasive adenocarcinoma, serous type，很可能来源于子宫内膜。EMC/EMB 应该看到同样的癌症。High Grade 加括号是因为浆液性腺癌by definition 是高级别的，可以不写高级别，写上只是万一有临床医生不是很明白。

在这儿像这样的癌症我们可能啥免疫组化都不做，直接诊断就可以了。P53 在浆液癌大多数是阳性（80，90%），也有阴性的。但同时高度内膜样癌（Endometrioid adenocarcinoma, FIGO grade 3, nuclear grade 3), 也有不少阳性的（约15%）。

有很纯很纯的病理人（很喜欢这样的标志）质疑活检要不要报明确。我的观点是越明确越好：浆液癌做全切加淋巴结，即使高级别的内膜样癌，如果冰冻切片没有肌层侵润，可以不做这么大的手术。再说报准确和不报准确并没有时间差异，如不做IHCs，我们都是第2天出报告。

（89楼）关于透明细胞癌：我觉得不像，这例的胞浆不是透明的，是嗜伊红的（实际上浆乳癌很少胞浆，我在工作中看到的浆乳癌基本没啥胞浆，我觉得这例的较容易看到的胞浆可能有固定假象），透明细胞癌胞浆中有小的伊红小体，这例图中没看到，透明细胞癌一般是片状细胞，不成乳头样结构。正如楼上说讲，别的类型也可能有透明细胞，必须透明细胞达到一定的比例（90%？）才能诊断透明细胞癌。我最近有一例，等找到传给大家看。

这例图上也看不到内膜样癌的结构，而是典型的乳头状结构。即使高级别内膜样癌，细胞也有比浆乳癌多的胞浆。

（116楼）ECC和切除样本诊断同意出片老师Xiaocaodi意见和点评， 请见87楼。图片上可能鉴别高度内膜样癌，透明细胞癌和浆乳癌不是很容易，我给出以下几点意见供参考：

1. 都是高级别腺癌，有时是混合存在，成分要达到一定比例（～10%）才需要在诊断中提出。

2.  即使是活检或诊刮，尽量给出明确诊断，基本靠形态学，不靠IHCs，不要退缩。

3.  即使是高度内膜样癌（endometrioid type, nuclear grade 3, FIGO grade 3), 其预后和对治疗的反应也比TypeII （浆乳癌，透明细胞癌）要稍微好些。

4. 美国所有癌症切除样本CAP建议用标准格式（Synoptic Report），需要给AJCC Stage， 这些资料对肿瘤医生的治疗方案和病人的预后非常重要。我根据Xiaocaodi老师的报告，给出CAP （College of Amerian Pathologists) 建议的报告如下：

子宫全切，双侧卵巢及输卵管切除，双侧盆腔淋巴结和髂前淋巴结清扫：

子宫内膜腺癌，浆液性（高度）。

Synoptic Report

 Carcinoma Of Endometrium  (我试着翻译成中文）

样本：子宫体，双侧卵巢，双侧输卵管，阴道

手术：Radical子宫切除，双侧附件

淋巴结样本：盆腔和髂前淋巴结

样本完整性：完整

肿瘤位置：前后宫腔

其他：宫颈管，双侧输卵管，一侧卵巢

肿瘤大小：XXXX CM

组织学Type： 浆液性

组织学Grade： G3： Poorly Differentiated

Myometrial Invasion： 》=50% Myometrial Invasion

涉及宫颈：涉及

肿瘤侵及其他脏器： 双侧卵巢。。。。。。

腹腔液体细胞学：  

切缘（Margins）。。。。。

血管淋巴管Invasion：   

Pathologic Staging （pTNM)：

pT3a: 肿瘤侵及Serosa或附件

pN1 或 pN2： 转移到盆腔或主动脉前淋巴结

检查淋巴结总数： 39

有转移淋巴结数：4

还有些可报可不报的就免了。

对不起，太长了，但我们就是这样报的，像这么大的样本，病理报告都是几页。

感谢安徽省宣城市人民医院病理科陈海玲老师提供病例，个人查阅文献整理相关内容，仅供参考学习！不当之处敬请批评指正！

【参考文献】

[1]Robert J. Kurma, Maria Luisa Carcangiu, C. Simon Herrington, et al. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs [M]. Lyon: IARCC, 2014: 129-130.

[2]Damast S, Higgins SA, Ratner E, et al. High-dose-rate vaginal brachytherapy with chemotherapy for surgically staged localized uterine serous carcinoma [J]. J Contemp Brachytherapy, 2015, 7(1):35-40.

[3]Zhu L, Lopez S, Bellone S, et al. Dacomitinib (PF-00299804), a second -generation irreversible pan-erbB receptor tyrosine kinase inhibitor, demonstrates remarkable activity against HER2-amplified uterine serous endometrial cancer in vitro [J]. Tumour Biol, 2015, 11.

[4]Schwab CL, Bellone S, English DP, et al. Afatinib demonstrates remarkable activity against HER2-amplified uterine serous endometrial cancer in vitro and in vivo [J]. Br J Cancer, 2014, 111(9):1750-1756.

[5]Schwab CL, English DP, Roque DM1, et al. Neratinib shows efficacy in the treatment of HER2/neu amplified uterine serous carcinoma in vitro and in vivo [J]. Gynecol Oncol, 2014, 135(1):142-8.

[6]郑文新, 沈丹华, 郭东辉. 妇产科病理学. 北京: 科学出版社, 2013年: 326-333.

[7]薛德彬译. Blaustein女性生殖道病理学[M]. 北京:北京科学技术出版社, 2014: 402-407.

[8]Hedley C, Sriraksa R, Showeil R, et al. The frequency and significance of WT-1 expression in serous endometrial carcinoma [J]. Hum Pathol. 2014, 45(9): 1879 -1884.