多角度拆解黑色素性病变（七）

强子华夏病理 2019-06-12 2427 评论

[导读] 编译整理：强子

多角度拆解黑色素性病变（一）

六.疑难病变

3.非典型Spitz痣/肿瘤及Spitz痣样恶性黑色素瘤

关于Spitz痣，即使在Sophie Spitz最初的描述中也承认与恶性黑色素瘤有显著组织学重叠；具有非典型的Spitz形态病变更是诊断困难、且病理医师之间也具有显著不一致。上世纪末、本世纪初，有很多Spitz痣与恶性黑色素瘤鉴别标准方面的研究，但最终发现可能很难达到共识，即使这方面专家之间也有很大分歧。此外，所采用的某些标准实际表现也并不令人满意：临床已证实为恶性的病变，按照某些标准、病理医师会将其中68%诊断为良性！因此，这一时间段内所谓的非典型Spitz肿瘤（atypical Spitz tumor）、以及恶性Spitz痣、转移性Spitz痣等，均意味着这些病变是一组具有Spitz样形态但却无法准确分为痣、或恶性黑色素瘤的情况。尽管并无明确标准，但这组病变一般较大、伴溃疡、病变较深、无成熟现象、细胞密度显著增加、伴多形性、核分裂数量增加。对于这类病变来说，不管是诊断为Spitz痣、还是非典型Spitz痣。后续都可能出现转移；与此同时，这段时间内也报道了某些Spitz样病变虽有局部淋巴结转移、但报道中所涉及的随访时间内却无进一步远处转移。

当然，也有人极力反对上述概念，比如Ackerman等人则认为：即使只有一枚淋巴结转移，也是转移！因此，只要有转移能力的Spitz样病变均应视为恶性黑色素瘤、而不是其他！也有人认为这样做太过直接，而是在此基础上将Spitz样病变进行了风险分层，具体分为无异常的Spitz肿瘤、非典型Spitz肿瘤、Spitz样恶性黑色素瘤（前两种用肿瘤代替瘤，以防将其简单的视为良性）。还有人将儿童的Spitz样恶性黑色素瘤再次分了出来，但除年龄之外并无其他标准方面的差异；即使年龄这一标准，也存在着到底从何时才算儿童期终止的固有问题！

由于上述问题，有人提出对于疑难病例可以进行前哨淋巴结活检来辅助诊断；如前哨淋巴结阳性则诊断为恶性黑色素瘤。最初提出这一方案，是认为这样做对于治疗（比如证实而恶性黑色素瘤）、以及诊断均有获益；但后续研究表明非典型Spitz痣中的前哨淋巴结阳性率约30%至50%！因此，也有人认为Spitz样病变中淋巴结内较小的亚临床病灶是否真正具有生物学意义还值得商榷，尤其是已知良性痣细胞可位于淋巴结内的情况下。此外，这组病变的预后比经典恶性黑色素瘤要好；尽管原发病变会相对更深、淋巴结阳性率更高，但其致死率一般较低。当然，对此情况可有多种解释，如患者年龄低、可能是对淋巴结内良性痣成分的误读、前哨淋巴结切除带来的治疗影响等；但很可能该组病变就是一组中间型肿瘤。

进入分子检测的时代，Spitz样肿瘤的分类有了一些进展。比如研究表明，某些分子遗传学异常会和形态学之间有一定相关性：具有ALK融合的病变多表现为楔形构象，且梭形Spitz样黑色素细胞呈席纹状生长。除形态学具有显著特点的BRAF突变合并BAP1缺失等位基因缺失的病例外，传统恶性黑色素瘤相关基因突变如BRAF、NRAS、KIT、GNAQ、GNA11等在Spitz样病变中并不常见。对于具体病例来说，分子遗传学异常的不同是否预示着生物学行为的差异、或形态学的不同，目前尚不完全清楚；预测恶性行为的分子遗传学标准目前也不完全清楚。

了解了上述背景，病理医师遇到Spitz样病变的时候该怎么办呢？！答案当然是从临床实际出发、具体情况具体分析。典型Spitz痣应具有以下特征：病变较小，对称，表皮的增生形态温和，黑色素细胞巢相对均一，病变境界清楚，交界处无明显的肩部病变，越向真皮深部则细胞密度减小、细胞体积减小（成熟），有序的扩展入真皮胶原而不破坏胶原，基底层上方如有黑色素细胞则仅为散在少许且局限于病变中央部分，真皮表皮交界处可有嗜酸性小体，交界处细胞巢和表皮之间有裂隙，细胞呈梭形和/或上皮样，整个病变内细胞形态单一，染色质开放、均一、核仁一致，核分裂无或低（低于2个/mm2）且病变深部无核分裂、边缘无核分裂、无非典型核分裂，色素位于表浅部位，真皮内炎症细胞均匀分布。

任何与上述特征的显著偏离、均应慎重考虑其他可能。至于是否应用非典型Spitz肿瘤这个名词则因人而异，但本文作者建议应在有以下特征的时候才用：病变大小超过10mm，不对称，境界不清，伴溃疡，累及皮下脂肪组织，病变扩散至基底层上方且范围较广，黑色素细胞出现融合，细胞密度增加，无成熟现象，真皮表皮交界处无嗜酸性小体，染色质分布不再均匀、且深染、核膜增厚，核浆比增加，胞质颗粒状或粉尘状，核仁增大，核分裂增加（2-6个/mm2）且深部或边缘可见核分裂。当然，这些所谓指标有很多和恶性黑色素瘤的诊断是重叠的，二者之间并无清晰的分界。相关研究表明，这些指标中真皮内核分裂增加、深部出现核分裂、真皮内出现炎症细胞浸润、黑色素细胞在真皮内呈片状生长可能意味着预后不良。

从实际工作来说，本文作者对Spitz病变、即使具有典型Spitz痣所有特征的病例也一般建议完整切除。非典型性显著、则诊断为恶性黑色素瘤，且治疗也是完整切除。介于二者之间者则进行描述性诊断，并备注写明诊断困难，根据形态学给出倾向性意见。一般这样的病变都需进行讨论后得出个共识性意见。除完整切除、直至切缘为正常组织外，还可进行其他辅助检查。关于前哨淋巴结活检的问题，其实在标准处理过程、以及这种情况下的意义均有争议。也有作者认为可以先进行分子遗传学检测，如支持为恶性黑色素瘤可以再进行前哨淋巴结活检。

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参考文献

Harvey NT, Wood BA.A Practical Approach to the Diagnosis of Melanocytic Lesions[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018.

DOI:10.5858/arpa.2017-0547-RA