多角度拆解黑色素性病变（一）

多角度拆解黑色素性病变（二） 

多角度拆解黑色素性病变（四）

多角度拆解黑色素性病变（五）

多角度拆解黑色素性病变（六）

多角度拆解黑色素性病变（七）

多角度拆解黑色素性病变（八）

多角度拆解黑色素性病变（九）

多角度拆解黑色素性病变（十）

四.良性病变中的恶性特征

黑色素性病变诊断困难的主要原因之一，就是大部分所谓标准并不绝对。与恶性诊断有关的经典特征，也可偶见于痣；其中某些特点会反复出现，因此可将其视为所谓诊断陷阱，需要病理医师提高警惕才可避免。

1. 损伤性（traumatized）或复发性痣中交界处的杂乱生长（disordered junctional growth）

良性黑色素增生性病变（包括发育不良痣、Spitz痣）切除后、或损伤及抓伤后的再生，也称为复发性或持续性痣（recurrent or persistent nevi）；这种情况下，可出现一系列会与恶性黑色素瘤相重叠的组织学改变。 

该组病变的特点为黑色素细胞巢、单细胞在交界处呈无序排列，细胞大小不一，巢团形状不规则，常呈较大、和/或拉长表现。同时可能会伴有细胞失黏附、单个黑色素细胞增大的表现。也可出现黑色素细胞Paget样向上方迁移。这些改变可称之为假恶性黑色素瘤表现.可以仅为交界处病变（类似原位恶性黑色素瘤），也可扩散至真皮表浅处（类似浸润性恶性黑色素瘤）。下方存在纤维化时，可能会与恶性黑色素瘤的退缩混淆。有时可出现三层结构：下方为残余的痣组织，中间为肉芽组织形成、或真皮瘢痕组织，最上方为非典型增生。识别出这种典型的三层结构对于诊断很有帮助。不过，非典型增生应局限于损伤部位，整个病变应界限清楚。

图1. 该例示创伤性/复发性痣中的典型三层结构：真皮瘢痕上方为非典型交界性增生，下方则为形态温和的真皮内痣。 

手术史或创伤史极有帮助；复阅此前活检切片也很有帮助。从复发时间来说，痣的复发时间相对较短，数周至数月，而恶性黑色素瘤的复发时间为数月至数年。无手术或创伤病史的病变中也可出现类似表现，此时称之为硬化性痣（sclerosing nevus）。伴囊泡性病变、或其他炎症性病变（如硬化性苔藓）的情况下，也会出现这类问题，此时识别出病变背景有助于避免诊断陷阱。对于生殖器皮肤、尤其年轻患者生殖器皮肤的痣中出现交界处杂乱、无序生长表现来说，应条件反射式的想到再生性改变。 

从治疗来说，由于这一表现很难和恶性黑色素瘤鉴别，因此如果实在无法明确的情况下，最合适的治疗方案应为完整切除、直至切缘为正常皮肤。 

2.妊娠期切除的痣中核分裂

妊娠期切除的痣相比非妊娠期患者的痣来说，真皮内核分裂更为常见、且数量更多。这种情况下，有作者提出将伴显著核仁的较大上皮样黑色素细胞形成的圆形细胞簇称之为妊娠期表浅微结节（superficial micronodules of pregnancy）。有研究称妊娠期痣存在轻度交界性非典型，具体如雀斑样生长、不规则巢状或融合巢状、细胞失黏附。有无妊娠，对于真皮内核分裂的判定及解读具有显著意义。遇到这种情况，与临床电话沟通并问询是否妊娠很有必要；当然，患者年龄及性别也会有一定提示意义。 

需要指出的是，妊娠可以解释真皮内少量核分裂的存在，但不要将妊娠作为忽略其他恶性组织学特点的理由！早期的研究称妊娠对痣的大小有促进作用，但目前并无研究证实妊娠对痣的大小有促进作用。妊娠期当然也可以发生恶性黑色素瘤！

3.Paget样Spitz痣

某些早期的Spitz痣可以出现局限于表皮的显著单细胞生长，且常在基底层上出现、类似恶性黑色素瘤的Paget样播散。如典型的Spitz痣一样，这种情况下的病变细胞一般也为较大上皮样、或梭形，伴显著核仁，因此容易误判其性质。避免误判的要点在于不要仅关注这一点，还要关注病变的其他性质，如病变较小、对称，甚至病变表皮有增生表现。还有个很重要的线索是黑色素细胞的增生与表皮增生在同一位置终止。这类病变一般发生于年轻患者，女性四肢显著多见。 

其他Spitz痣也可出现一定程度的基底层上散在黑色素细胞，但不会如前述早期Spitz痣中那样显著。其他良性黑色素增生性病变也可出现类似特征，如前述创伤后的痣、近期接受过强烈紫外线的痣、先天性痣、色素性梭形细胞痣（Reed痣）、特殊部位的痣。这种情况下，Paget样细胞一般局限于病变中央；如出现杂乱、不对称、或位于周边的Paget样表现，则是恶性黑色素瘤的诊断线索，当然此时会合并细胞学异型性或显著增生活性。 

4.联合痣（combined nevi）

所谓联合痣是指由两种或更多形态学不同的痣细胞群构成的痣。正因为如此，很容易产生不对称的表现，所以可能误诊为恶性黑色素瘤。理论上讲，可以出现所有类型痣的联合，但常见的只有几种，最常见的是普通型痣和蓝痣的联合，其特点为具有树状突的黑色素细胞、混杂在典型的痣细胞之间。具有树状突的成分相比典型痣的成分来说，色素更多，可伴有显著嗜黑素细胞。典型的痣与Spitz痣联合者诊断尤其困难，因为其中较大的上皮样细胞会类似恶性黑色素瘤。其中的Spitz成分常表现为胞质毛玻璃样、细胞核偏位，常伴淋巴细胞浸润，类似晕痣（halo navi）中所见。这类病变很多具有特殊的遗传学异常，如BAP-1缺失、BRAF V600E突变。 

普通型痣和深部穿通型痣（deep penetrating nevus）型细胞之间的联合也会出现较大的黑色素细胞，并且这种情况下病变层次较深、甚至达皮下组织；但此时病变沿着毛囊生长也可作为准确诊断的线索。当然，这类病变也可能是普通型痣中某些具有特殊遗传学异常的细胞群的表现而已。这组病变生物学行为一般是良性，但具体性质仍未完全明确，也有表现出转移潜能的病例。因此作为病理医师，应在报告中适当注明自己的关切。

图2. 该联合痣并不对称，可能会考虑到痣基础上发生的恶性黑色素瘤（A）。不过，这其实是两种类型痣的联合，图B中分别示深部穿通型痣（上方）和普通型痣（下方）。 

日常遇到最多的联合型痣是典型痣与其他的混合，但也有例外，如Spitz痣和蓝痣的联合也有报道。了解联合痣只是避免误诊的第一步。这种情况更常见于年轻患者，加之病变不对称、可能伴严重日光性弹力纤维变性、表皮受压、Paget样播散、有胞质颗粒样细胞等，都会考虑到恶性黑色素瘤的可能。不过，仔细观察罕见核分裂，会提醒我们仔细考虑非恶性黑色素瘤的可能。 

5.深部穿通性痣（deep penetrating nevi）

深部穿通性痣好发于年轻人（30岁前）的头颈部、躯干部、上肢。该组病变组织学特点为对称、界清，常呈楔形。病变细胞较大，呈梭形至上皮样，呈束状及巢状排列。生长方式常呈特征性的丛状（因此这类病变又被称之为丛状恶性黑色素瘤（plexiform melanoma）），黑色素细胞沿神经脉管束或皮肤附属器生长，位置相对较深、直达真皮网状层甚至皮下组织。病变整个深度内，细胞均保持较大体积，并无痣中的成熟现象，因此可能会误判为恶性黑色素瘤。了解这一病变类型，并注意在低倍镜下评估，有助于避免误诊。 

最近的研究表明，深部穿通性痣的分子遗传学不同于经典的痣及Spitz痣，其独特之处在于MAPK通路和β-catenin通路均有活性突变。深部穿通性痣的特点也可见于联合痣中，可能反应了普通型痣细胞中出现了β-catenin突变的亚克隆。 

由于非典型深部穿通性痣样病变的存在，具体如不对称的细胞巢、膨胀性生长病灶、细胞学异型性、核分裂增加，因此该组病变的诊断有一定复杂性。该组病变有局部淋巴结播散的倾向，具体表现为约三分之一的前哨淋巴结受累，但无明显的全身播散或因此致死。这类病变可能应归为不断扩展的“交界性肿瘤”（borderline tumor）范畴内。不过，这类肿瘤内也有小部分表现为更具侵袭性的生物学行为，如局部复发、远处转移播散，并因此导致患者死亡。 

尽管该类病变形态学上境界相对清晰，但分子遗传学方面却有恶性黑色素瘤的典型染色体异常。重要的是，形态学和分子遗传学上均表现为自深部穿通性痣向恶性黑色素瘤进展的病例已得到证实，这表明深部穿通性痣可能是恶性黑色素瘤的前驱病变、可能获得更多突变后会转化为可致死的恶性黑色素瘤。这也证实了对深部穿通性痣进行完整切除的必要性。

点击下载英文文献

参考文献

Harvey NT, Wood BA.A Practical Approach to the Diagnosis of Melanocytic Lesions[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018.

DOI:10.5858/arpa.2017-0547-RA