多角度拆解黑色素性病变（十）

强子华夏病理 2019-06-17 1821 评论

[导读] 编译整理：强子

多角度拆解黑色素性病变（一）

九．实际工作中的问题

1.部分活检

对于需要诊断大量皮肤活检的病理医师来说，最大的麻烦来自色素性病变的部分活检标本。公开发表的临床实践指南建议对于临床考虑为色素性病变的标本来说，切除活检时应至少有2mm的宽度。部分活检中最大的问题在于低倍镜下对某些特征可能无法评估，如病变大小、是否对称、境界是否清楚；加之黑色素性病变的异质性已人所共知，具体如痣内出现恶性黑色素瘤、恶性黑色素瘤局灶出现退缩等，在部分活检中可能会显著影响结果的准确性。部分活检、尤其是打孔活检（punch biopsy）标本已明确证实与恶性黑色素瘤的误诊风险增加显著相关。还需要指出的是，黑色素性病变部分活检是医疗诉讼中屡见不鲜的原因之一。

多角度拆解黑色素性病变（十）

图12. 部分活检导致病变判读困难。该例为年轻女性腿部病变，最初为打孔活检，镜下为复合性黑色素细胞增生、伴细胞学异型性，但无明显的原位恶性黑色素瘤并有明显成熟现象。后续切除活检证实为恶性黑色素瘤。

黑色素性病变、尤其是临床考虑恶性黑色素瘤可能性小或病变较深者，可以考虑楔形切除活检（saucerization shave biopsy）以完整切除病变。对于专业人员来说，这一技术也最为成熟。某些情况下可能无法进行切除活检、或不适合切除活检，如面部大范围病变、对功能影响较大的部位（如脚掌）；这种情况下应在制定治疗方案之前进行打孔活检、或切取活检（incisional biopsy）证实诊断，但此时要将相关信息告知病理医师。

临床实践中经常遇到活检标本中黑色素增生性病变紧邻切缘、同时病理医师却并不清楚临床是否已将“病灶”完整切除的情况。这种情况下，本文作者会在诊断报告后面进行备注：如活检标本中组织学特征符合痣，则报告中会备注病变紧邻切缘，同时提示临床注意判断活检部位是否可以代表病变全貌；如果活检标本中组织学特征可疑（如日光照射处皮肤出现了显著交界性成分），则报告中会进行描述、并建议完整切除。

2.密切联系临床

临床病理充分沟通，对于临床实践非常关键；但由于临床医师对于病理不熟悉，却常因此出现问题，比如对于明显异常的结果并未关注。关于病理报告要点，相关指南已经对相对常见的问题作出了规定；但某些特殊情况下诊断为恶性黑色素瘤后还需及时与临床医师沟通，确保可以得到及时、合理的治疗，同时某些非典型黑色素性增生病变需提醒临床医师进一步切除。类似沟通方案在不同实验室会有差异，但其目的均为临床病理沟通、为患者争取更大利益。多学科讨论也是这方面的体现之一。同时，为加强临床病理沟通，目前也有根据治疗建议而做的黑色素性病变标准分类方案。

3.前哨淋巴结活检

目前很多地区和单位将前哨淋巴结活检作为厚度中等（一般是指Breslow厚度1-4mm）恶性黑色素瘤的治疗方案之一，且可能会用于某些薄层、高危病变。这样做的常见理由有：前哨淋巴结状态具有预后意义，前哨淋巴结活检可以改善无病生存的预后，等等不一。不过并非所有学者均建议常规进行前哨淋巴结活检，因为他们认为经过修正后、这一做法并无总生存获益，同时还会带来很多其他诸如费用等方面的问题。

除上述争议之处外，前哨淋巴结活检应至少由专家和患者充分沟通、解释清楚相关做法并声明其临床试验性质后方可进行。当然，病理报告中也可能会追加备注“建议考虑前哨淋巴结活检”；一般会因此而进行多学科讨论。

十．结语

来自澳大利亚的两位皮肤病理专家Harvey和Wood在美国病理学会官方期刊《Archives of Pathology &Laboratory Medicine》就皮肤黑色素性病变相关问题撰写的文章，至今已编译介绍完毕。总体说来，这类病变的诊断一般并不困难，但偶有极为困难者良恶性判断都会有巨大问题。

本文尝试从临床实践的角度出发，对这类病变进行解读，同时本文提出了黑色素细胞性病变评估中的主要原则：对于任何黑色素性病变，都不要害怕寻求信得过的同仁的意见。这组病变中，意见不一是意料之中的；即使有截然不同的意见也没什么问题，这更说明了这一病变的难度。这也促使我们可以在报告中注明：如与临床不符，可完整切除后送检。临床实践中经常会出现完整切除送检后、诊断得以明确或修订、进而患者获益的情况。如打孔活检或其他方式的部分活检标本中出现了不能确定为良性痣的特征，则应完整切除病变后再次送检，这对病理医师、临床医师是一种保护，更重要的，这对患者来说也是一种保护！

全文完

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参考文献

Harvey NT, Wood BA.A Practical Approach to the Diagnosis of Melanocytic Lesions[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018.

DOI:10.5858/arpa.2017-0547-RA