多角度拆解黑色素性病变（五）

强子华夏病理 2019-06-11 1639 评论

[导读] 编译整理：强子

多角度拆解黑色素性病变（一）

五．恶性病变中的良性特征

1.转移性恶性黑色素瘤

转移性恶性黑色素瘤发生于皮肤时一般较小、界清、对称，因此很可能类似良性的痣。形态学呈蓝痣样的转移性病变已有充分描述。最近，在免疫检查点抑制剂治疗患者中也有病变较小、对称性、且伴显著淋巴细胞浸润而形似晕痣的转移性恶性黑色素瘤报道。此外，也有痣样（nevoid）转移性恶性黑色素瘤的报道，其形态学具有成熟的表现。

多角度拆解黑色素性病变（五）

图6. 本例病变部位为老年患者腿部，低倍镜下境界清楚、相对对称；高倍镜下为形似蓝痣的梭形黑色素细胞。不过，高倍镜下仔细观察可见细胞学异型性。结合临床表现，即可明确该例实际为皮肤转移性恶性黑色素瘤。

上述情况下，恶性黑色素瘤病史可为准确诊断提供重要线索。此外，转移性恶性黑色素瘤多具有一定程度的细胞学异型性；细胞可以形态单一、但会具有异型性；且具有与良性病变格格不入的核分裂。查见淋巴管浸润或血管浸润，也可做为确定病变转移性的重要线索。

2.促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤

促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤一般全部病变均为同一形态，组织学表现为真皮内中等密度梭形细胞增生。病变中细胞一般为成纤维细胞样，可误判为良性梭形细胞病变（如瘢痕、神经纤维瘤、真皮纤维瘤）、典型的蓝痣、促纤维结缔组织增生的痣。病变部位有助于鉴别：促纤维结缔组织增生的痣多见于年轻人的四肢，而促纤维结缔组织增生的恶性黑色素瘤则多见于老年患者，尤其是头颈部日光照射部位。此外，促纤维结缔组织增生性痣一般病变较小，呈楔形，越向深部细胞数量越少；病变细胞较大，呈上皮样或梭形，胞质丰富，细胞边界清晰。促纤维结缔组织增生性痣和促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤中均可出现表皮内成分，但如表皮内成分为明确恶性（如呈恶性雀斑样痣的形态学特点）也有一定鉴别意义。低倍镜下真皮内见簇状淋巴细胞，也是诊断促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤的线索之一；但这一特点并不完全敏感或特异。

多角度拆解黑色素性病变（五）

图7. 促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤。低倍镜及高倍镜下，均和其他的真皮内良性梭形细胞增生性病变（如神经纤维瘤）有一定相似性；但上覆表皮中可见原位黑色素性病变，有助于确定病变的性质为黑色素性病变。

还要注意的是，促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤的免疫组化中并不表达Melan-A、HMB45，这一点是和其上方表皮内黑色素细胞病变成分的表达相反的。不过，大部分促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤可表达S100、SOX10、p75、WT1、nestin。需要注意的是，瘢痕组织内少许细胞也可表达个别上述标记，因此应慎重解读。从实用的角度来说，作者建议：真皮内不同寻常的梭形细胞增生免疫组化结果解读时，黑色素方面标记的阈值应适当放低，尤其是老年患者的日光照射部位。

3.痣样恶性黑色素瘤（nevoid melanoma）

如其名字所意味着的意思一样，痣样恶性黑色素瘤具有一系列类似痣的组织学特点。McKee对该病的定义可能最为合适：“这是一种你诊断为痣的恶性黑色素瘤，希望你从没误诊过。”从形态学上，可将痣样恶性黑色素瘤分为三组：第一组特点为黑色素细胞主要位于表皮，呈巢状生长，类似交界痣；但一般比典型的交界痣要大（大于6mm），且一般见于老年患者。形态学线索还有：病变特别大，细胞巢形态不规则，病变细胞与基底膜之间存在角化细胞，后面这一特点表明它们不是痣细胞巢中真正的交界性。疑难病例中，免疫组化CK可清晰的显示出这一层。高倍镜下细胞具有一定程度异型性。需要强调的是，这类病例多切面检查可能会局灶查见侵袭性恶性黑色素瘤。

多角度拆解黑色素性病变（五）

图8. 巢状亚型恶性黑色素瘤。该病变的特点为主要呈巢状，低倍镜下非常类似交界痣。但病变范围一般较宽，细胞巢大小不一，部分细胞巢相对较大；仔细观察可见部分细胞巢实际位于表皮内、而非交界处。

痣样恶性黑色素瘤另外两组病变主要位于真皮内，根据主要结构的表现而形容为乳头状或结节状。该组病变可发生于年轻患者，因此需仔细寻找形态学线索才能准确将其判定为恶性病变。具体如病变在真皮内丰富，呈片状而非巢状；或有较大不规则的细胞巢、伴少许胶原束，病变深部出现这一特点更支持为恶性。如有非典型交界性成分也很有帮助。高倍镜下可见轻微的细胞学异型性，病变的真皮内部分可有核分裂。其他诊断线索还有：深部病变内存在大量色素，具有单个黑色素细胞的坏死。病变真皮内部分深部病变的胞质可减少，因此会有类似成熟的假象。不过，总体细胞数量不会减少，且有轻微的异型性。

多角度拆解黑色素性病变（五）