[导读] 编译整理：强子
多角度拆解黑色素性病变（二）
多角度拆解黑色素性病变(三)
多角度拆解黑色素性病变（四）
多角度拆解黑色素性病变（五）
多角度拆解黑色素性病变（六）
多角度拆解黑色素性病变（七）
多角度拆解黑色素性病变（八）
多角度拆解黑色素性病变（九）
多角度拆解黑色素性病变（十）
病理医师日常工作中，经常遇到黑色素性病变（melanocytic lesion）。大部分情况下，根据显著的形态学差异，可以很容易的将痣和恶性黑色素瘤区别开来；但也有部分病例会有较大困难。有鉴于此，来自澳大利亚的两位皮肤病理专家Harvey和Wood曾在美国病理学会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology &Laboratory Medicine》专门发文，就黑色素性病变诊断中的策略、某些鉴别要点和陷阱等进行了详尽介绍。为帮助大家更好的掌握这些问题，我们将该文要点编译介绍如下。
一．“解读”申请单
其实，大部分情况下病理医师都会觉得临床申请单中所提供的信息极为有限；但就黑色素性病变的诊断来说，我们仍可从有限的信息中提取某些重要线索。
首先患者年龄是一个很关键的指标：恶性黑色素瘤发病率会随着年龄增加而升高，如澳大利亚人确诊恶性黑色素瘤的年龄中位数为65岁。10岁以下儿童极少发生恶性黑色素瘤，特殊情况如病变发生自巨型先天性黑色素细胞痣（largecongenitalmelanocyticnevi）者除外。而10岁以下儿童的黑色素细胞性病变则多为Spitz痣等类似恶性黑色素瘤的病变。
病变部位对于最终诊断也很关键。目前认为某些部位的良性黑色素细胞痣形态学上可出现非典型特征、甚至会因此而误判为恶性黑色素瘤。具体如肢端、生殖器处的皮肤、乳线部位、肚脐处、皮肤褶皱处、头皮、耳部、老年患者的背部及肩部等。
如果申请单中注明了临床考虑，一定要注意结合。这方面首屈一指的经验是：如富有经验的临床医师诊断为痣，则病理做出恶性黑色素瘤诊断之前要慎之又慎；相反，如临床医师诊断为恶性黑色素瘤，镜下为良性病变组织学特征者则并不罕见。
申请单中注明的病变大小、是否完整切除送检，也会对病理报告的内容产生显著影响。
二．低倍镜下的诊断线索
黑色素性病变低倍镜下的观察要点可归纳为4点，即大小（Size）、是否对称（Symmetry）、界限是否清楚（Circumscription）、有无日光性损伤（Sun damage）；按照英文发音中均有“S”，可以谐音的记为4S。
病变较小者（此处指最大径＜4mm）一般均为良性。这一条看似简单，但几乎百无一失。当然，也有病变范围较小的恶性黑色素瘤，且组织特征明确指向恶性病变时还是应遵循组织学证据为主的原则。但这一点可以提醒我们，要将一个较小病变诊断为恶性黑色素瘤之前，最好先考虑一下类似黑色素瘤的其他病变，如Paget样Spitz痣、色素性梭形细胞痣（Reed痣）。需要指出的是，由于切片平面的原因，病理医师镜下看到的病变可能并非最大径；理想状态下，临床送检时应注明病变最大径的相关信息；否则应注意参考巨检时的病变最大径数据。伴显著巢状结构的肢端小病灶一般无需过度担心，因为好发于这些区域的雀斑样痣性恶性黑色素瘤（lentiginous melanoma）在细胞巢结构出现之前、一般至少会是中等大小。除病变大小外，还要考虑病变深度。先天性痣、深部穿通性痣（deep penetrating nevi）、细胞性蓝痣、某些Spitz痣均可深达真皮，除这些之外的病变如出现较深处累及，则需谨慎判读。
病变对称也是良性的特征之一。判断对称性最直观的做法就是自病变中央划一条垂线、然后将两侧进行比较。对黑色素细胞性病变的对称性来说，包括了多个内容，具体如生长方式、细胞密度、细胞学特点、是否累及了附属器周围的真皮等。真皮表皮交界处的细胞巢应体积大致一致、分布均一。色素的分布也应对称，无色素的成分如炎症细胞、表皮改变等也应对称。对称性出现轻微改变，经常是恶性黑色素瘤中位居首位的诊断线索。
与对称性关系最密切的应属病变境界是否清楚，即病变对称者则境界必定清楚，且从实际角度来说，这种情况下很容易看到病变和表皮之间的分界。所谓境界清楚，最令人信服的证据是在病变的两侧均有明确的病变细胞巢与正常组织之间的分界。
日光损伤部位（即真皮有弹力纤维变性处）的复合性黑色素性病变应仔细判断，尤其是伴显著交界性成分时。这种情况下很有用的一个做法是观察所谓的“伞状征（umbrella sign）”：痣长期存在时，对下方的真皮是有一定保护作用的，因此下方的弹力纤维变性程度是轻微的；而恶性黑色素瘤则会推挤下方的弹力纤维。
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参考文献
Harvey NT, Wood BA.A Practical Approach to the Diagnosis of Melanocytic Lesions[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018.
DOI:10.5858/arpa.2017-0547-RA
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