多角度拆解黑色素性病变（一）

多角度拆解黑色素性病变（二） 

多角度拆解黑色素性病变(三)

多角度拆解黑色素性病变（五）

多角度拆解黑色素性病变（六）

多角度拆解黑色素性病变（七）

多角度拆解黑色素性病变（八）

多角度拆解黑色素性病变（九）

多角度拆解黑色素性病变（十）

四.良性病变中的恶性特征

6.先天性痣中的非典型特征

约2%的新生儿会发生先天性痣。从实用角度来说，一般将出生后数月内出现的痣、以及出生时即存在的痣均称为先天性痣。以往认为这类痣均有恶性转化的风险，但最近的研究表明，体积小至中等者恶性转化风险并无升高。较大病变（一般指婴儿或十岁前儿童的病变范围大于体表面积5%，十岁后及成人则指病变大于20cm）者恶性转化风险比普通人群要高数百倍。 

可能与先天性痣有关的组织学特征包括病变深达真皮并进入皮下组织，真皮网状层胶原束分支状，单细胞呈条索状生长，也可出现附属器结构、血管壁、立毛肌、神经等周围的生长。不过，这些标准并不特异，相对也不敏感。 

儿童患者先天性痣中的非典型特征是很明确的陷阱，目前已有所认识。这种情况下的非典型一般表现为结构的紊乱（尤其是交界处）、Paget样播散、细胞学非典型。最近有研究证实，儿童先天性痣中有77%会出现至少上述改变的一种，但平均随访约7年后，无一出现恶性转化。

图3. 巨大先天性痣一例，可见交界处的非典型特点，发生在成人患者时可能会被解读为原位恶性黑色素瘤。但在新生儿，这种情况总是良性的。 

需要注意的是，这种情况下核分裂相对罕见，即使有其他非典型特征的病例中也是如此。避免误判主要取决于：注意到患者为年轻人，组织学特征符合先天性病变。符合良性病变的其他线索有：细胞核较小、形态单一，非典型特点局限于表皮和表浅真皮，病变深部表现仍相对温和，交界处的非典型成分向侧方伸展不超过病变在真皮内的范围，Paget样播散仅在细胞巢对应的表皮内。 

需要指出的是，发生于儿童先天性痣的转移性恶性黑色素瘤大部分源自真皮，并向真皮深部或皮下扩展，而不是此处所讨论的这样：这些良性“非典型”改变主要位于表浅部位。年龄较大患者中，这一规则不再适用：发生于年龄较大患者先天性痣的恶性黑色素瘤一般可见经典的原位成分。因此，对于青年及成人来说，在先天性痣中遇到非典型交界性黑色素细胞增生则更需警惕恶性可能。

先天性痣中出现增生性结节，也会考虑到恶性黑色素瘤的可能。高达5%的先天性痣中可以出现增生性结节，由于该结节位于真皮内、且细胞密度增加，因此会类似恶性黑色素瘤。此时倾向于良性的特征还有：单独看该结节还是对称的，结节周边混有周围的痣中的细胞，核分裂低，无坏死，无弥漫的高级别细胞学异型性。对于病变境界清楚、呈膨胀性生长、表皮萎缩、细胞核具有多形性、出现核分裂的情况下，有作者称之为非典型增生性结节（atypical proliferative nodule）。不过，包括伴非典型特征在内的增生性结节并不意味着明显的预后不良。这种良性增生与先天性痣中发生恶性黑色素瘤的鉴别是非常困难的。坏死、溃疡、核分裂增加、尤其是非典型核分裂，均可作为恶性黑色素瘤的诊断标准。由于形态学鉴别困难，因此必要的分子检测可能作用显著。 

7.特殊部位的痣

多年来已逐渐认识到，发生于身体某些部位的痣会出现与恶性黑色素瘤相重叠的组织学特点，并且随着认识的深入，这些特殊部位逐渐增多。这一问题中最典型的应该是发生于肢端的痣。大部分情况下，这些部位的痣与其他痣相似，但约半数会在表皮内成分中出现非典型特征，如雀斑样生长、境界不清、细胞巢不规则分布、基底层上方散在黑色素细胞。

图4. 发生于肢端的痣，交界处有巢状及单个细胞分布，基底层上偶见黑色素细胞。这一结构特征可能会考虑到恶性黑色素瘤的可能，但该病变中的巢状结构极小（本例仅）为2mm），因此仍考虑为良性病变。 

手掌处的Spitz痣时，由于基底层上散在痣细胞，且病变细胞较大、具有非典型，因此也会造成诊断困难。踝部病变也有类似特点，尤其是女性患者。年龄较轻者类似特点更为显著，而50岁以后患者的黑色素细胞增生性病变则主要见于真皮内。需要指出的是，这些解剖部位的病变其组织学特征会受皮肤皱褶的影响较大。如病变切面与皮肤皱褶平行，则会更为无序、在基底层上方的分布更为杂乱、境界不清。如病变切面与皮肤皱褶垂直，则相对境界清楚、在基底层上方的分布相对有序，角质层内的黑色素颗粒分布有序。其他支持良性诊断的线索还有病变较小（尤其生长方式以巢状为主时）、患者年轻、真皮内成分形态温和。需要慎重考虑的特征则有：主要以雀斑样生长为主的较大病变、老年患者且伴显著交界性成分、广泛细胞学异型性、具有树状突的黑色素细胞增多并达真皮内较高的层面、真皮内有炎症细胞浸润。 

年轻女性患者外生殖器的痣有相当一部分会出现令人担忧的组织学特征，认识到这一点则可避免在这一区域实施不必要的较大范围切除；年轻男性患者的类似病变则并无明显特殊。这类病变低倍镜下可表现为结节状，交界处可见非典型成分，具体表现为黑色素细胞巢的大小、形状、分布并不一致。细胞巢可相互融合，形成较大的结构或片状，非典型细胞巢内的细胞之间也常有失黏附成分。这些因素综合起来，可使得真皮-表皮交界处形成裂隙样。病变中的黑色素细胞也可增大、呈上皮样，可局灶Paget样播散或显著累及皮肤附属器。非典型特征也可累及真皮，但一般局限于病变表浅处。可有核分裂。这类病变考虑为良性的线索有：患者年龄较轻，病变总体较小，病变对称，无明显交界性成分向侧方延伸而超出真皮内病变的范围，病变较深处细胞学有成熟现象。这种情况下也应考虑到发育不良痣的可能，但后者一般雀斑样生长更为显著、表皮突拉长、真皮乳头纤维化。非常有帮助的一点在于：生殖器处恶性黑色素瘤（尤其位于黏膜面者）一般发生于老年患者，其常见特点为雀斑样生长且细胞核多边形、深染，胞质稀少。另外一个值得推荐的经验是：妇科送检的生殖器黑色素增生性病变，除非有毫无争议的理由判定为恶性，否则极有可能是个痣。

图5. 年轻女性外阴的复合型（compound）黑色素细胞增生性病变，交界处可见非典型成分，具体表现为细胞巢大小不一、部分细胞巢失黏附而形成融合性生长，局部可见雀斑样生长。不过，真皮内部分结构有序、细胞形态学温和。这种表皮内非典型成分、加真皮内形态温和成分组合在一起的病变来说，总是提示发生于年轻女性外阴部的良性病变。

头皮处（尤其青少年）或乳线所处位置（一般为腋窝、乳线、生殖器区）的病变可出现与发育不良痣、外生殖器非典型痣相似的非典型特征。具体如交界处呈肩状、较大的融合细胞巢，其中可见细胞失黏附区域。也可有皮肤附属器的受累、一定程度的细胞学异型性。耳朵处的痣也可有异型性，如境界不清、交界处呈肩状，细胞也可表现为较大的色素性细胞、伴Paget样播散。这类病变如同时有真皮胶原纤维退行性变、加之解剖部位所限而活检标本较小，则诊断更为困难。脐部的痣由于下方组织纤维化，因此可能缺乏成熟现象。褶皱处的痣也可呈乳头状生长，可表现为失黏附的生长方式。 

判定这类病变为良性的线索有：确定病变部位，患者年龄较轻，真皮内成分有成熟现象，核分裂低或无，如有核分裂也局限于病变表浅处，Paget样播散局限于病变中央部分。由于所有的痣均可出现非典型特征，因此如果无法确定，即使倾向于良性也可选择二次手术以确保完整切除病变。

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参考文献

Harvey NT, Wood BA.A Practical Approach to the Diagnosis of Melanocytic Lesions[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018.

DOI:10.5858/arpa.2017-0547-RA