[导读] 编译整理：强子
多角度拆解黑色素性病变（一）
多角度拆解黑色素性病变（二）
多角度拆解黑色素性病变(三)
多角度拆解黑色素性病变（四）
多角度拆解黑色素性病变（五）
多角度拆解黑色素性病变（六）
多角度拆解黑色素性病变（七）
多角度拆解黑色素性病变（八）
多角度拆解黑色素性病变（十）
七．免疫组化
其实实际工作中，对于原发黑色素性病变来说，免疫组化的作用并不是特别显著。尽管明确的痣和明确的恶性黑色素瘤之间免疫组化有差异，但真正疑难的病例中，这些指标的差异也不是那么明显了。有时候加做多项黑色素细胞相关标记免疫组化，除浪费组织之外并不会得到其他结果。对于疑难病例来说，深切可能也会有意料之外的收获，但不管是深切、还是进行免疫组化检查，都应先考虑清楚是否保留组织以供进一步辅助检查。
HMB45不表达常被视为支持良性诊断的证据，正常情况下成人黑色素细胞不表达HMB-45，但可表达于恶性黑色素瘤、Spitz痣、普通痣的交界区、伴异型增生的痣；不过这一指标也并不特异，比如蓝痣和深部穿通性痣、部分Spitz痣也可阴性。MIB1评估增殖指数偶尔有意义，尤其是Spitz样病变和厚度较厚者；不过本文作者一般会同时加做Melan-A，以确保是在黑色素细胞中评估增殖活性。最近还有一个新型抗体可用于评估5-羟甲基胞嘧啶（5-hydroxymethylcytosine），该指标缺失是与恶性黑色素瘤有关的表观遗传标记。该指标的意义尚需进一步研究证实，但初步研究结果很有潜力。
免疫组化还可用于确定或显示不明显的黑色素性病变，如促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤、雀斑样恶性黑色素瘤、纤维化或炎症病变内的轻微浸润性病灶。这种情况下，本文作者常选用SOX-10，因为其敏感性较好，有助于发现促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤、或轻微浸润性病灶内的散在黑色素细胞。内皮标记如D2-40等可用于证实脉管内浸润，比仅凭形态学判断得出的阳性率要高，但其预后意义尚不明确。
免疫组化还可用于某些关键突变的替代指标，某些情况下是可以用于诊断的。免疫组化p16局灶染色缺失可能是染色体9p21两个等位基因缺失所致，这一结果可支持恶性黑色素瘤的诊断。不过对此染色解读应谨慎，因为免疫组化中染色缺失可能还有其他原因。同时，整个病变中p16斑片状强阳性表明并无分子遗传学异常。
图11. 本例活检中，病变结构无显著异型，但细胞学具有异型性。免疫组化p16染色完全缺失。FISH检测证实有多处遗传学异常，包括9p21的纯合性缺失，因此符合痣样恶性黑色素瘤（nevoid melanoma）。
专门检测BRAF V600E突变的抗体某些情况下也可用于Spitz样病变的评估，因为这一病变中很少出现该突变（BAP1缺失型病变例外）。Spitz样病变中具有BRAF突变、且免疫组化中p16染色缺失，则应考虑为恶性黑色素瘤。
八．分子检测
如前所述，黑色素性病变形态学评估中有很多陷阱；虽然形态学方面有很多所谓的诊断标准，但实际工作中可能并非总是那么可靠。大量研究也证实，对于黑色素性病变来说，观察者间仅有中等程度的一致性。
近些年，已经可以通过某些分子检测来证实有无与恶性黑色素瘤相关的染色体异常，从而为病理医师诊断疑难病例时提供帮助；这方面具体如：比较基因组杂交分析（array-based Comparative Genomic Hybridization，aCGH）证实恶性黑色素瘤中常见遗传物质的获得及丢失，但在痣中则罕见（部分Spitz痣中有个别异常）；不同临床病理表现的恶性黑色素瘤中也有不同的遗传学异常，因此有可能将恶性黑色素瘤分为不同的分子亚型、而取代目前所用的形态学分类方案。
由于可根据细胞遗传学异常而将恶性黑色素瘤与良性增生区分开来，因此目前已有诸多用于这一目的的FISH探针，具体如针对6p25（RREB1）、6q23（MYB）、11q13（CCND1）的相关探针，在恶性黑色素瘤和痣的鉴别中其敏感性已达86.7%、特异性达95.4%，因此用于疑难病例诊断很有帮助，如前述蓝痣和蓝痣样转移的鉴别、痣样恶性黑色素瘤和痣的鉴别、促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤和促纤维结缔组织增生性痣的鉴别、黑色素细胞在基底层上播散的表浅型病变诊断等。
不过，上述FISH检测也有一定局限性，因此与专业的形态学评估联合应用其鉴别效果最好。同时更让人哭笑不得的是：FISH用于Spitz样肿瘤的鉴别敏感性不足，而Spitz样肿瘤又是实际工作中最常遇到的情况；加做8q24（c-MYC）、9p21（CDKN2A）的探针可以提高敏感性。随着研究的进展，FISH检测在预后判断方面的意义可能会得到进一步提升，目前已有研究证实某些遗传学异常（如9p21的纯合型缺失、8q24的获得）与临床行为更具侵袭性有关。
用于诊断的比较基因组杂交分析可将标本的DNA与参照系进行比较，通过荧光素标记的不同而检测出较大范围的拷贝数异常。该技术与FISH检测一样，可用于很多诊断疑难的黑色素性病变鉴别，具体如蓝痣样病变、先天性痣中的增生性结节、先天性恶性黑色素瘤、深部穿通性痣、肢端的黑色素增生性病变等。
FISH检测和比较基因组杂交分析在临床实践中有一定互补：可用后者鉴别的病变范围较广，但需足量DNA，因此在病变相对较薄的情况下应用受限，此时就可以选择FISH检测。
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参考文献
Harvey NT, Wood BA.A Practical Approach to the Diagnosis of Melanocytic Lesions[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018.
DOI:10.5858/arpa.2017-0547-RA
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