[导读] 编译整理：强子
多角度拆解黑色素性病变（一）
多角度拆解黑色素性病变（二）
多角度拆解黑色素性病变(三)
多角度拆解黑色素性病变（四）
多角度拆解黑色素性病变（五）
多角度拆解黑色素性病变（六）
多角度拆解黑色素性病变（七）
多角度拆解黑色素性病变（九）
多角度拆解黑色素性病变（十）
六．疑难病变
4.临界性（borderline）黑色素性病变
某些情况下，尽管做了最大努力，但仍有一些黑色素细胞性病变无法准确的区分为某一类型，即使经专家讨论也可能很难达成共识。从概念来说，可将该组病变粗略分为两类：不确定性（indeterminate）病变、中间型（intermediate）病变。不确定性病变是指由于诊断标准并不确定、因此很难将其归为良性或恶性的病变；即使其生物学行为为良性、或恶性，但其组织学特征却又无法将其明确区分出来。当然进一步分子遗传学检测可能会减少这类病变。中间型病变则是指生物学行为介于良恶性之间、或具有低度恶性潜能的病变；该组病变尽管可出现一定程度的转移性病变，但其长期预后相对较好。这方面的实例如色素性上皮样恶性黑色素瘤。这类患者有很多进行了前哨淋巴结活检，结果表明约半数有转移性病灶；后续研究表明前哨淋巴结转移率高达44%的患者在中位时间为5年的随访期内，并无因此导致的死亡。目前认为色素性上皮样黑色素细胞瘤尽管有转移潜能，但其临床预后却不同于普通的恶性黑色素瘤，因此目前认为这可能是一组特殊的低级别亚型。其他可能为低级别的疑难黑色素性病变还有部分非典型Spitz肿瘤、非典型深部穿通性痣。
图10. 色素性上皮样恶性黑色素瘤；低倍镜下病变境界清楚，可见大量色素；高倍镜下可见特征性的黑色素细胞：体积较大、上皮样，核仁显著。
除多种组织学类型均可表现为临界性病变之外，其临床行为很难准确预测，这对临床医师和患者本人都是个巨大的麻烦。由于这类病变并不常见，加之病理有时难以做出准确诊断，因此对其处理和解释也存在显著的不一致。也有人认为可以直接将其诊断为恶性黑色素，因为这样可以确保患者得到充分的治疗。不过，随便的诊断为恶性黑色素瘤，可能会给患者带来无尽的麻烦，比如保险方面的问题，比如不必要的手术以及心理影响等。
对临界性黑色素细胞性病变的病理报告，应综合考虑上述所有问题。由于临界性病变种类繁多，因此很难制定一个适用于所有情况下的合理建议。本文作者一般是这样做的：报告中指出诊断困难，并尽量做出倾向性诊断意见、简要叙述诊断依据；如进行了会诊讨论，也会在报告中注明。大部分病例均会根据病理诊断的把握力度而提出进一步治疗意见，对于切除不完整、或仅为楔形切除者基本是建议完整切除。对于完全位于表皮内、以及大部分较薄的病变（Breslow厚度不超过1mm者），不管其生物学行为如何，这一治疗方案即可满足临床需求。如前所述，关于前哨淋巴结活检方面其做法和意义均存在一定争议。
5.雀斑样痣性恶性黑色素瘤与光化性（actinic）黑色素细胞增生、瘢痕性（cicatricial）黑色素细胞增生的鉴别
雀斑样痣性恶性黑色素瘤是一种原位恶性黑色素瘤，其特点为早期黑色素细胞数量增加、主要呈单个排列，在基底层上方轻度播散，偶见细胞巢。皮肤附属器的上皮也可受累。病变细胞可有非典型、深染的细胞核，但可能比较轻微。长期日晒处的皮肤可出现交界处黑色素细胞单个增生，真皮瘢痕上方区域出现这种增生则称为瘢痕处黑色素细胞增生（cicatricial melanocytic hyperpalsia）。
由于雀斑样恶性黑色素瘤发生于长期日晒处皮肤，此时切缘判断较为困难；加之雀斑样痣性恶性黑色素瘤的切缘周围皮肤常有日光照射所致黑色素细胞增生，此时更是难以确定切缘状态。这种情况下可根据黑色素细胞密度、以及细胞核增大和深染的程度来做出鉴别：雀斑样痣性恶性黑色素瘤中这二者的程度均强于周围皮肤。
雀斑样痣性恶性黑色素瘤残余病变与瘢痕处黑色素细胞增生的鉴别也很困难，前述细胞密度及细胞学特征的鉴别当然很有帮助，但实际工作中很难确定。当然，病灶局限于瘢痕处则支持瘢痕所致改变，而有细胞巢形成、有融合、基底层上方播散，则支持恶性黑色素瘤残余。上述情况的鉴别，必须结合临床表现及病史。
点击下载英文文献
参考文献
Harvey NT, Wood BA.A Practical Approach to the Diagnosis of Melanocytic Lesions[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018.
DOI:10.5858/arpa.2017-0547-RA
在线投稿
共0条评论