[导读] 编译整理：强子
多角度拆解黑色素性病变（一）
多角度拆解黑色素性病变(三)
多角度拆解黑色素性病变（四）
多角度拆解黑色素性病变（五）
多角度拆解黑色素性病变（六）
多角度拆解黑色素性病变（七）
多角度拆解黑色素性病变（八）
多角度拆解黑色素性病变（九）
多角度拆解黑色素性病变（十）
三．中-高倍镜下的诊断线索
中倍镜下应注意观察病变的生长方式。对于痣来说，交界处的黑色素细胞主要呈巢团状排列，巢团状结构的大小均一、分布均匀。相反，对于恶性黑色素瘤来说，其生长方式则更加杂乱，具体如巢团增大、不一，分布不规则，部分可能位于真皮乳头上方或近表皮突处。局灶可能有显著的单细胞、雀斑样生长，并延伸至皮肤附属器上皮。可有融合性区域，即较大的细胞巢相互生长至一起。此时可能很难与表皮突之间的搭桥相鉴别，后者与发育不良痣（dysplastic nevi）有关，而恶性黑色素瘤的融合性生长常超出真皮乳头顶端，而不是仅与表皮突的底部相连。表皮内更高位置（偶见于毛囊）散在Paget样生长的黑色素细胞，是恶性黑色素瘤的经典诊断线索。如果这一现象遍及整个病灶长度，或这些Paget样细胞具有异型性、或有增生活跃的证据，更需引起警惕。不过，这一特征在应用中要注意鉴别是否真正的Paget样散在分布。首先，应先确定这些细胞是黑色素细胞，其次与交界性成分之间无延续，最后这些细胞应位于和大部分表浅真皮乳头上方、表皮基底层相平行的界线之上。甚至有作者从实用角度提出：用“表皮内散在Paget样生长的黑色素细胞”作为恶性黑色素瘤诊断标准时，这些细胞应至少在表皮颗粒层才可以。黑色素细胞的迁移现象（“transepidermal elimination”，即黑色素细胞跨过表皮基底膜进入真皮乳头层的现象）与Paget样播散表现近似，但前者的黑色素细胞在表皮内呈簇状分布，明显处于表面消退的过程中。这一现象并不常见，良性和恶性病变中均可出现。
从实际工作来说，自真皮乳头表面划一条“辅助线”会很有帮助：病变位于该线之上、无活性的病变可能是良性，而位于该线之上但显著生长者则需引起重视。如果有真皮内成分，也可出现不规则的无序生长。膨胀性结节压迫或破坏周围结构，则可疑恶性黑色素瘤，恶性黑色素瘤生长导致表皮变薄也具有提示意义，后者其实也是表皮受压所致。
高倍镜下可评估病变的细胞学特征，并评估有无核分裂。典型情况下，良性病变在深部会表现出细胞学特征的改变，具体如梭形表现更为明显、向周围胶原扩散的“神经样”表现；这一现象可以通俗的称之为成熟现象，但理论上说这并不准确，真正的成熟黑色素细胞会合成黑色素、并通过树突状突起将其转运至角化细胞。
大部分恶性黑色素瘤会有一定程度的细胞学异型性，具体表现为细胞核增大、多形性，染色质粗糙、团块状，伴显著的大核仁。在恶性黑色素瘤中有个独特的细胞学特点，即所谓的胞质透明小球，其特点为丰富的胞质内出现细腻、粉尘状黑色素颗粒。位于肢端、日光照射部位皮肤、黏膜的某些恶性黑色素瘤则出现特征性的树状突样形态，即细胞核不规则、深染，长长的胞质突起深入表皮棘层。
高达20%的良性痣可见核分裂，在真皮上方处更为常见，年轻患者、妊娠患者更为常见；从形态学来说，则分叶状结构病变中更为常见。总体来说，良性病变中的核分裂较少。如果核分裂易见，或呈簇状分布，则要更多的考虑恶性黑色素瘤。从实际工作来说，要将核分裂和细胞核多形性结合起来考虑。
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参考文献
Harvey NT, Wood BA.A Practical Approach to the Diagnosis of Melanocytic Lesions[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018.
DOI:10.5858/arpa.2017-0547-RA
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