多角度拆解黑色素性病变（一）

多角度拆解黑色素性病变（二） 

多角度拆解黑色素性病变(三)

多角度拆解黑色素性病变（四）

多角度拆解黑色素性病变（五）

多角度拆解黑色素性病变（七）

多角度拆解黑色素性病变（八）

多角度拆解黑色素性病变（九）

多角度拆解黑色素性病变（十）

六．疑难病变

1.发育不良痣（dysplastic nevus） VS. 恶性黑色素瘤

黑色素细胞病理诊断中有很多争议性话题，实际工作中最常遇到的可能是发育不良痣相关问题。目前称之为发育不良痣的病变，其实是最初Clark等人遇到的具有恶性黑色素瘤遗传易感性患者发生的较大、非典型痣。他们认为这种形态的病变可能是介于普通型痣和恶性黑色素瘤之间的中间状态。Clark等人描述这种痣的临床特点为较大（大于5mm），具有平坦型成分，边界不规则，颜色深浅不一。组织学上，这类病变结构和细胞学都有异型性。就结构来说，交界性成分的范围常超过真皮内成分（即交界处有肩状病变），黑色素细胞巢大小和分布均有差异，可在相邻表皮突之间形成桥状。一般还会有显著雀斑样单细胞生长的区域，尤其是表皮突侧方。真皮乳头内常有淋巴细胞浸润，以及相对特征性的间质反应：与表皮平行并伴裂隙的板层状纤维化，或胶原束围绕表皮突基底部的向心性纤维化。细胞学异型性则比较随机，即非典型细胞核散在于整个病变内，而非恶性黑色素瘤中相对弥漫性的非典型。

其实存在这类病变是毫无争议的，多发性病变、有恶性黑色素瘤家族遗传易感性的病例中经常遇到，散发性病变中也很多见。对这一病变的争议在于：该病是否如其名称中的“dysplastic”所意味着的那样-可视为恶性黑色素瘤的发生风险、或者是恶性黑色素瘤的前驱病变。有人将其称为Clark痣以表明并不将其视为恶性黑色素瘤的前驱病变，还有人将其名称中加入诸多名词，如伴结构异常且伴或不伴细胞学异型性的痣（nevus with architectural disorder，with or without cytologic atypia）。发育不良痣样组织学特征可见于诸多其他方面均为良性的痣中，这也使得该问题更加复杂。很多情况下会将某些病变归为轻度异型增生痣，尤其病变较小者，但这种情况下对于个体及其家族而言其进展为恶性黑色素瘤的风险极低。本文作者的意见，这组较小的病变很多最好归为雀斑样交界痣，并且本文作者从实际鉴别诊断出发，做出了如下阐述。

出现黑色素细胞的显著Paget样播散（尤其病灶边缘）、弥漫性细胞学异型性、真皮内具有核分裂，则是恶性黑色素瘤的重要诊断线索。要注意鉴别发育不良痣中表皮突之间的搭桥，不要和累及表皮突上方的、程度更显著的融合性生长混淆。如背景中有弹力纤维变性、尤其是面部，则诊断发育不良痣更要慎重。这些区域形态学呈发育不良表现的黑色素细胞性病变会与一组包括“老年患者雀斑样发育不良痣”、“雀斑样恶性黑色素瘤”在内的病变具有显著重叠。本文作者建议，对于日光照射部位的发育不良痣应完整切除、直至切缘为正常组织。

还要注意的是，发育不良痣可以合并消退（regression）和/或创伤的特征，使得与恶性黑色素瘤的鉴别更加困难。同时有Spitz痣和发育不良痣特征的病变也有报道，文献中称之为Sparks痣；此时由于是较大细胞、合并结构异型性，因此更会考虑为恶性病变。并无累及表皮全层的广泛Paget样播散，真皮内病变有成熟现象，细胞核无弥漫性非典型，这些均有助于和Spitz样恶性黑色素瘤的鉴别。最后，恶性黑色素瘤（尤其原位恶性黑色素瘤）可以伴发育不良痣。需想到恶性黑色素瘤的线索有：病变不对称，伴交界成分且有淋巴细胞浸润，交界处的细胞巢相互融合，广泛Paget样播散。只要有可疑之处，就可以先对病变进行完整切除：病理医师、临床医师、患者均应认识到，对于疑似原位恶性黑色素瘤改变的病变完整切除后，其预后极好；即使对于重度异型增生的痣及薄层浸润性恶性黑色素瘤无法鉴别的病变来说，完整切除的预后也极好。 

2.恶性/非典型蓝痣系列病变

这组病变的诊断不是一般的困难。由于相对罕见，加之诊断名词、组织学标准方面均缺乏共识性意见，因此即使在富有经验的皮肤病理医师之间，这组病变的诊断一致性也比较差。尽管本文作者并不建议在实际工作中应用看似自相矛盾的名称“恶性蓝痣（malignant blue nevus）”，但这一名词可以用于如下两种情况：具有蓝痣样形态特征的新生（de novo）恶性黑色素瘤，发生于蓝痣的恶性黑色素瘤。这两种情况下的蓝痣成分（不管是形似蓝痣的恶性黑色素瘤、还是恶性黑色素瘤的前驱病变）均可与普通蓝痣相似（呈梭形或树状突样）、或呈细胞性蓝痣样（细胞呈巢状或束状、形态相对椭圆）。尽管该组病变罕见，但鉴别诊断却很关键，因为它们可表现为进展期病变，且复发和/或转移几率较高。

正如恶性黑色素瘤可发生于普通型痣一样，当然也可以发生于蓝痣中、发生于真皮黑色素细胞增多性疾病中（如太田痣）。这类病变的特点是恶性黑色素瘤合并存在作为前驱性病变的蓝痣，病变周边更为显著。这类病例大部分发生于细胞性蓝痣，尤其是额部的较大病变。如果临床病史较长的这类病变出现结节状、或斑块状表现，或其他形式的临床异常如溃疡，则意味着可能在这类病变中发生了恶性黑色素瘤。

这类病变发生恶性黑色素瘤时一般较大（大于1-2cm），镜下为显著非典型的上皮样或梭形黑色素细胞构成不对称的结节，挤压或取代周围结构。病变可呈浸润性，低倍镜下即可判定为恶性黑色素瘤。有局灶坏死、核分裂（尤其核分裂大于2个/mm2）对于确诊极有帮助。如病变的确是发生于蓝痣的背景下，则不应该存在经典的原位恶性黑色素瘤成分。由于蓝痣和紫外线所致恶性黑色素瘤之间具有分子遗传学相似性，因此这种情况下免疫组化BAP1染色缺失可以视为恶性的强有力指标。

皮肤也可发生形态类似蓝痣的新生（de novo）恶性黑色素瘤，这种蓝痣样恶性黑色素瘤常具有交界性成分，与仅有真皮内病变的典型蓝痣相反。恶性黑色素瘤中会出现弥漫的细胞学异型性，细胞核增大、深染，染色质粗糙；这种情况下核分裂是恶性黑色素瘤很重要的诊断线索。

这种情况下的鉴别诊断还要考虑到所谓非典型（细胞性）蓝痣（atypical [cellular] blue nevus）。这一名词用于形容临床符合蓝痣、组织学特征有一定非典型但尚不足以诊断为恶性的病变。其中的非典型可以表现在结构上、或细胞学方面，可表现为无明显结节情况下的散在非典型细胞，低级别非典型而非高级别非典型，偶见核分裂（一般不超过2个/mm2），或仅极小的坏死灶。这类病变相比典型蓝痣来说一般更大，且富于细胞。需要注意的是：已有非典型蓝痣出现转移、并最终导致死亡的确切病例。尽管有遗传学证据表明这类病变可能不同于发生自蓝痣的恶性黑色素瘤，但在其诊断标准和生物学行为进一步明确之前，最好将这类病变均视为需重点关注的情况，完整切除并密切随诊可能是最合适的。

关于这一话题还有两点需要强调：第一，一定要牢记，恶性黑色素瘤可非常类似蓝痣！因此，有恶性黑色素瘤病史患者诊断蓝痣之前一定要再次确认一下！第二，其他方面均为良性细胞性蓝痣的病例，可以出现于淋巴结内，这种情况下确定良恶性更是复杂。

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参考文献

Harvey NT, Wood BA.A Practical Approach to the Diagnosis of Melanocytic Lesions[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018.

DOI:10.5858/arpa.2017-0547-RA