肾黏液样小管状和梭形细胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma，MTSCC)是一种少见的低度恶性上皮性肿瘤，在肾细胞癌中所占比例不足1%。本文回顾分析我科诊断的2例MTSCC的临床特点、病理形态学及免疫组化结果、临床治疗及预后，结合相关文献汇报如下，以提高对该肿瘤的认识。

1.材料和方法

1.1材料  例1，女，69岁，因体检发现右肾占位而入院，于2014年2月在我院移植外科行腹腔镜下肾癌根治术；例2，男，64岁，因腹痛一周余而入院，增强CT示右肾占位，于2015年2月在我院移植外科行腹腔镜下肾癌根治术，均送检标本至我科。

1.2方法  切除标本经10%中性福尔马林固定24 h以上，常规脱水，石蜡包埋，3μm厚切片，行常规HE染色和免疫组化EnVision法染色，镜下观察切片。所用抗体均购自北京中杉金桥生物技术公司。

2.结果

2.1巨检  例1，送检右肾根治标本，于肾上极肾实质内见一灰白色结节状肿物，大小为4.8*4*4cm，切面灰白略呈灰黄色，局部结节样，质软，与周围肾组织分界清楚，局部紧邻肾盂黏膜。例2，送检右肾根治标本，于肾中极肾实质内见一结节状肿物，大小为1.8*1.6*1.6cm，切面灰白灰红色，局部呈囊性，质中等。

2.2镜检  肿瘤大部分区域为小管状或伴有粘液和梭形细胞，小部分区域小管呈透明细胞样，瘤细胞呈立方形、梭形、卵圆形，细胞质少，核圆形或不规则形，可见核仁，异型性不明显，核分裂象少见，紧密排列的狭长小管及编织状梭形细胞漂浮于黏液背景中（图1，2）。

2.3免疫组化  例1，肿瘤细胞表达CK18、CK19、CK7（图5）、P504（图6）、Vimentin（图4）和SMA；不表达CD10、CKH、CK8/18、PSA、α-inhibin、RCC、CD34、HMB45、Melan A；核增殖指数Ki-67＜5%。例2肿瘤细胞表达CK18（图7）、CK7、Cytokeratin（图3）、PAX-2和PAX-8（图8）；不表达Vimentin、RCC、CD10，核增殖指数Ki-67＜5%（图9）。

病理诊断：例1，右肾黏液样小管状和梭形细胞癌，癌组织局限于肾实质内；例2，右肾低级别多形性上皮肿瘤，考虑粘液小管及梭形细胞癌。2例患者均未能做进一步随访。

图1肿瘤主要由大小不等的小管构成，间质可见黏液，100倍；图2典型的梭形小管结构漂浮在黏液背景中，肿瘤细胞呈立方状，胞质嗜酸性，异型性小，200倍；图3肿瘤细胞CK阳性；图4肿瘤细胞Vim阳性；图5肿瘤细胞CK7阳性；图6肿瘤细胞AMACR阳性；图7肿瘤细胞CK18阳性；图8肿瘤细胞PAX8阳性；图9核增殖指数ki67＜5%。

3.讨论

3.1临床特征  1997年MacLennan等首先报道了MTSCC，2001年Parwani等称之为具有远端肾单位分化的低度恶性黏液性肾上皮性肿瘤，直至2004年WHO泌尿系统肿瘤分类才正式将其定义为一种独立的肾上皮性肿瘤，将其划分为肾细胞癌的一种独立亚型，定义为具有黏液样小管状和梭形细胞特点，是一种罕见的低级别多形性肾脏上皮性肿瘤。2016年WHO泌尿系统肿瘤分类无变化。

MTSCC年龄分布较广泛，平均年龄53岁，多发生于女性，男女比1：4。多数患者无症状，少数可出现侧腹痛或血尿。本组患者的临床特点与文献报道基本一致。MTSCC可同时合并其他泌尿系疾病，虽极为罕见但需注意，也有文献报道肾移植后相关个案。影像学表现表现具有一定的特异性，而明确诊断仍然需要术后病理。目前国内外文献报道不足二百例，国内多为个案或小宗报道。

3.2病理诊断  MTSCC大体标本边界清楚，无包膜，多位于肾实质内，呈结节状突出于肾实质表面。切面呈灰白色或棕黄色，质地致密，少见出血及坏死，罕见囊性变。镜下可见肿瘤细胞呈小管状结构、梭形细胞及黏液样三相形态，这是MTSCC最典型的类型。MTSCC可呈现多种形态学特点，小立方细胞排列成紧密、狭长的小管状结构，编织状排列的梭形细胞及细胞外黏液样间质可按不同比例组合。肿瘤细胞为立方形和梭形细胞，体积较小，呈立方形或卵圆形，胞质嗜酸性，异型性小，核圆形或不规则，核仁不明显，这两种细胞形态均较为温和，核分裂象罕见。肿瘤间质可见不同比例的黏液，此外还可见泡沫样巨噬细胞、砂砾体样钙化、结节状淋巴细胞套等。

2006年Fine等根据黏液、管状和梭形成分的不同比例，将MTSCC分为不同亚型：经典型、黏液稀少型、小管结构为主型和梭形细胞为主型等，其中经典型最为常见。目前高级别MTSCC陆续有文献报道，肿瘤细胞异型性明显，表现为细胞核大，染色质粗，核仁明显等特点。Akhtar等报道中提示高级别的MTSCC具有肉瘤样组织，缺乏经典的管状结构，黏液背景不明显，肿瘤细胞排列方式多样，文献报道的转移性MTSCC多为此类型。

电镜示梭形细胞具有上皮细胞的特点，可见紧密连接体、桥粒、微绒毛、腔缘和张力丝。管腔内可见短的微绒毛，有连接复合体。MTSCC免疫表型较为复杂，CK7、CK18、AMACR、PAX2/8及E-cadherin多呈阳性，Vimentin和高分子CK阳性率不一，CD15偶可阳性，而SMA、HMB45、S-100、CK20及GATA3为阴性，部分病例表达神经内分泌标记。有国外学者免疫组织化学研究显示，高级别肿瘤将会高表达Ki-67及p53，这可能是MTSCC不良预后的预测因子。

3.3鉴别诊断  MTSCC主要与以下病变相鉴别：①乳头状肾细胞癌（PRCC）：当MTSCC挤压明显时则难以鉴别，而免疫组化帮助不大，应仔细寻找梭形细胞成分，曾有观点认为MTSCC为乳头状肾细胞癌的一种变异型的假设。PRCC具有复合分支乳头且缺少黏液样基质。目前研究显示PRCC有7、17号染色体的获得和Y染色体的缺失，而MTSCC不存在，因此分子检测有助于鉴别。②血管平滑肌脂肪瘤：镜下由多少不等成熟脂肪组织，壁厚的不规则血管和平滑肌组织构成。当平滑肌组织有黏液变性需与MTSCC相鉴别，后者缺乏脂肪成分和扭曲变形的厚壁血管，可见小管状结构，且HMB45等标记物阴性。③后肾腺瘤：女性好发，大体可呈囊性，镜下无黏液样背景，肿瘤细胞呈小的腺泡状排列，胞质嗜碱性，缺乏梭形细胞区域，间质偶见沙砾体，免疫组化CK7阴性。④集合管癌：高度恶性肿瘤，多见于有镰刀细胞性血液病的年轻患者，主要位于肾髓质，肾内转移灶常见，有坏死和卫星灶且常见全身转移。肿瘤细胞质嗜酸性，细胞核大，核仁明显，高度恶性分级，呈管状乳头状排列，间质通常纤维化伴有坏死，但缺少明显的细胞外黏液样基质。⑤肉瘤样肾细胞癌: 当MTSCC梭形细胞为主时容易误诊，后者来源于近端肾小管单位的浸润性肿瘤，肿瘤细胞呈明显多形性，异型性明显，核分裂象多见，瘤细胞呈浸润性生长，可见癌和肉瘤成分，坏死灶及出血可见。

3.4分子遗传学  目前研究通过比较基因组杂交和免疫荧光原位杂交技术等方法显示MTSCC具有多个染色体丢失的组合。此外Weber等报道该肿瘤无3p染色体的丢失或VHL基因的缺失，而这些在典型的透明细胞肾细胞癌中很常见，还有研究提示15号和22号染色体单体，7号和22号染色体双体可能是高核级MTSCC的重要诊断依据。目前对于MTSCC的起源存在着很多争论，大量证据表明MTSCC起源于髓袢细胞或集合管上皮细胞，而对后者的支持更多。

3.5临床治疗及预后  MTSCC是一种低度恶性肿瘤，预后较好，治疗首选早期手术切除，应在完整切除肿瘤的前提下尽可能保留肾单位。但目前发生复发、转移并致死的报道也逐渐增多。位志峰等于2012年报道了国内首例致死的病例，并指出MTSCC可分为两型: Ⅰ型即经典型，恶性程度低，预后较好；Ⅱ型，恶性程度高，可有局部或远处转移，预后较差。此分类对于其治疗具有一定的指导意义。对有远处转移者，可考虑予舒尼替尼治疗。由于目前报道的资料有限，尚待进一步深入的研究。

综上所述，MTSCC是一种罕见的肾上皮性肿瘤，其恶性程度相对较低，预后相对较好，具有特殊的临床、影像及病理表现，目前首选的治疗方案仍以手术为主，其中以肾部分切除术为主。然而目前发现其不良预后及淋巴结转移的病例逐渐增多，有必要建立转移性MTSCC的系统治疗指南。尤其是病理形态学异型性明显者，术后需密切随访。

参考文献：略