[导读] 编译整理：强子
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（一）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（二）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（三）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（四）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（五）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（六）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（七）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（八）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（九）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（十）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（十一）
八． 卵巢非上皮性肿瘤
2. 卵巢成人恶性生殖细胞肿瘤
卵巢的成人恶性生殖细胞肿瘤非常罕见，占所有卵巢肿瘤的比例不足1%。形态学及免疫组化方面均类似睾丸相应肿瘤，且可表现为单纯性成分、或混合性成分。不过，单纯性无性细胞瘤最为常见。大部分病例中，形态学足以做出明确诊断，部分疑难病例中免疫组化指标有助于确诊。
如考虑卵巢生殖细胞肿瘤，最重要的是排除其他可能，如卵巢性索间质肿瘤、癌、转移性肿瘤。SALL4几乎表达于所有的生殖细胞肿瘤（核阳性），但性索间质肿瘤和大部分癌中为阴性。最近有研究称，少部分卵巢癌和胃癌可表达SALL4，因此在卵巢肿瘤、或原发灶未明的转移癌相关结果解读时应予注意。由于非畸胎瘤的生殖细胞肿瘤中EMA应为阴性，因此SALL4+、EMA+者应考虑为癌。尽管对于证实生殖细胞起源来说，SALL4优于PLAP，但该指标却不能区分生殖细胞肿瘤的亚型。
OCT3/4是一种核转录因子，对于无性细胞瘤和胚胎性癌来说高度敏感，但在卵黄囊瘤和绒毛膜癌中为阴性。Nanog是一种在精原细胞瘤、胚胎性癌均为阳性的标记。如考虑鉴别无性细胞瘤及胚胎性癌，则可加做一组二线标记物：KIT/CD117、D2-40，这两项在无性细胞瘤中为细胞膜阳性，在其他生殖细胞肿瘤亚型为阴性；相反，CD30、SOX2在胚胎性癌中分别为细胞膜阳性、细胞核阳性，而在其他亚型生殖细胞肿瘤为阴性。还要注意的是，染色过强、或局灶非特异性着色，可导致假阳性判断，尤其是KIT在胚胎性癌中、CD30在无性细胞瘤中、SOX2在畸胎瘤中时，因此，免疫组化结果的解读一定要结合HE染色切片中形态学表现。
与儿童相应病变相反，卵黄囊瘤在成人最常见表现为混合性生殖细胞肿瘤的成分之一。卵黄囊瘤最常用标记物为AFP，但该指标的敏感性较低，限制了其实际应用价值。对卵黄囊瘤来说，最敏感、但并不完全特异的标记是CK（如AE1/AE3），且多为弥漫、强阳性，而在胚胎性癌中为弱阳性至阴性，在无性细胞瘤中为阴性。考虑为卵黄囊瘤时，CK染色的相关陷阱有：绒毛膜癌及卵巢上皮性肿瘤中也会有表达，且上皮性肿瘤中部分可能会有卵黄囊瘤成分；这种情况下其他标记物会有帮助，比如EMA、PAX、ER/PR阳性则支持卵巢上皮性肿瘤。其他可用于支持卵黄囊瘤诊断的标记物还有glypicana、GATA3，但这两者在敏感性和特异性方面均有一定问题。
图1. 伴卵黄囊分化的中肾管癌。形态学可见异质性，鉴别诊断需考虑到子宫内膜样癌、浆液癌、透明细胞癌、以及其他罕见的情况。致密腺性成分中，免疫组化p53为野生型表达（未示），SALL4阴性（B），符合子宫内膜样癌；而疏松腺性成分中SALL4弥漫阳性（C、D），符合卵黄囊分化；AFP阴性（D中插图），但该标记物敏感性差。
卵巢生殖细胞肿瘤中最少见的为绒毛膜癌。大部分情况下，仅凭形态学即可做出诊断，如存在单核、多核的滋养细胞并有出血。但对于有难度病例来说，可通过相关标记来证实诊断。绒毛膜癌标记最常用HCG，但大部分情况下该标记为背景着色极强的“污浊”表现，因此判读困难。最近有研究表明GATA3对于所有类型的滋养细胞均具有较高的敏感性，在绒毛膜癌中呈细胞核弥漫、强阳性着色，因此很容易判读。不过，一定要注意GATA3也可表达于多种其他肿瘤。仅就卵巢肿瘤而言，GATA3还可表达于卵黄囊瘤（但此时的着色一般为局灶、着色比绒毛膜癌要弱）、转移性乳腺癌、转移性尿路上皮癌。如有必要，应在GATA3基础上加做其他标记以证实滋养细胞分化（如加做inhibin）、或排除其他肿瘤可能（如加做mammaglobin、p63）。
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参考文献
Hirsch MS, Watkins J.A Comprehensive Review of Biomarker Use in the Gynecologic Tract Including Differential Diagnoses and Diagnostic Pitfalls[J].Advances in anatomic pathology,2019,.
DOI:10.1097/PAP.0000000000000238
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