[导读] 编译整理：强子
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（二）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（三）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（四）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（五）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（六）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（七）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（八）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（九）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（十）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（十一）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（十二）
临床病理工作中，形态学评估仍是重中之重，但具体如病变分组、原发灶判定等方面，免疫组化应用也越来越多。近日，哈佛大学附属布列根和妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）病理专家Hirsch、范德堡大学医学中心（Vanderbilt University Medical Center）病理专家Watkins联合在《Advances in Anatomic Pathology》杂志就该问题进行了专门综述。为帮助大家更好的了解这类问题并应用于实践，我们将该文要点编译介绍如下。
一．概述
免疫组化常用抗体一般按照所检测的抗原指标来进行分类，具体如针对上皮性结构的抗体、针对转录因子的抗体、针对酶的抗体等。部分常用抗体详见表1。对于中肾管相关结构的标记来说，最常用免疫组化指标有PAX8、WT1、p16、p53、desmin、错配修复（mismatch repair，MMR）蛋白，但实际工作中并不仅局限于这些。
表1. 常用抗体示例
抗体类别 | 常用抗体 |
广谱上皮标记 | CK-pan、AE1/AE3、EMA |
低分子量CK | CK7、CAM5.2 |
高分子量CK | 34βE12 |
间质标记 | CD34、desmin、caldesmon、CD10、myoD1 |
黑素生成相关转录因子标记 | S100、HMB45、MelanA、PNL2 |
转录因子 | PAX8、GATA3、TTF1、SALL4、WT1、OCT3/4、CDX2、SATB2 |
肿瘤抑制因子/细胞周期调节因子 | p53、PTEN、ARID1A、p16、Stathmin1 |
广谱造血标记 | LCA/CD45 |
谱系性造血标记 | CD系列如CD20、CD5、CD23、CD30 |
易位产物 | TFE3、ALK、cyclin D1 |
酶 | AMACR、延胡索酸水化酶（FH）、琥珀酸脱氢酶（SDH） |
神经内分泌标记 | Syn、CgA |
激素受体 | ER、PR、AR |
家族性标记 | 错配修复蛋白、延胡索酸水化酶（FH）、琥珀酸脱氢酶（SDH） |
免疫组化解读时，需注意牢记以下原则：（1）通过免疫组化来证实常规切片中的意见；（2）选择抗体时要直面所解决的问题，比如要判定该处组织是否有病变？还是判定原发部位？或者是进一步分型？（3）熟悉具体每个指标的检测结果，比如是表达、还是缺失？是核着色还是胞质着色？（4）大部分病例中，选择几个指标即可；（5）了解所用抗体是单克隆、还是多克隆，因为这可能影响表达的结果；（6）了解具体每个抗体在不同组织中的特异性与敏感性；（7）要会判定和解读染色假象；（8）注意相关阳性对照、阴性对照、内对照等；（9）牢记：并无绝对性结果！肿瘤不读书！！！
二． 下生殖道相关标记
1. 宫颈处鳞状上皮内病变
对于宫颈而言，免疫组化最常用于反应性病变和异型增生/肿瘤性鳞状上皮病变的鉴别。宫颈鳞状黏膜中诸多良性病变（如不成熟鳞状上皮化生、萎缩、反应性改变）可类似鳞状上皮内病变、尤其高级别上皮内病变，因此某些对HPV所致肿瘤性病变敏感的标记物在这方面非常有帮助，具体如p16、CK7；其他可能有意义的指标还有细胞周期相关标记如MIB-1、Stathmin1。
宫颈鳞状上皮内病变中p16阳性几乎总是因为有高危型HPV感染所致，反应性病变、良性鳞状黏膜中一般不表达。高级别上皮内病变中，其着色模式为细胞核、细胞质的弥漫性、全层阳性；且一般伴有上皮全层的MIB1增殖指数升高。不过，任何发生于鳞柱状交界处的病变均可出现p16的全层着色，鳞状上皮低级别上皮内病变也不例外，因此通过p16是否全层着色来鉴别鳞状上皮的高级别上皮内病变、低级别上皮内病变时，一定要慎重；此时形态学解读才是最重要的。低级别上皮内病变的MIB1增殖指数一般较低，局限于基底层及副基底层。
图1. 宫颈鳞状上皮高级别上皮内病变。
图2. 图1中病例，免疫组化p16（左）弥漫阳性，MIB1增殖指数（右）升高。
对于年轻女性而言，因为宫颈锥切可能会造成宫颈不完整、进而导致孕期早产，因此低级别上皮内病变、高级别上皮内病变的鉴别尤其关键。对于组织学不满足高级别上皮内病变、但其非典型程度却又超出低级别上皮内病变范畴而免疫组化p16呈弥漫全层阳性者，可以诊断为级别不确定（uncertain grade）的上皮内病变，并备注病变特点介于二者之间。由于这类病例近半数会自发缓解，因此可以备注“如临床情况允许，可考虑仅随访而不必行切除”。
对于p16呈局灶阳性、结合形态学也无法准确进行分级的上皮内病变来说，可试验性的加做其他相关指标。其中之一即与有丝分裂有关的微管失稳蛋白（microtubule-destabilizing protein）Stathmin1。目前已知几乎所有的宫颈鳞状细胞癌、宫颈腺癌、宫颈高级别鳞状上皮内病变中均有该指标的过表达。低级别鳞状上皮内病变中大部分并无全层表达，这一点与p16在低级别上皮内病变中可有全层阳性表达形成截然对比。
图3. 图1中病例，免疫组化Stathmin1弥漫阳性。
宫颈高级别上皮内病变、浸润性鳞状细胞癌中均有CK7的阳性表达。由于CK7表达于宫颈鳞柱状交界处立方上皮的胚胎性种群，因此CK7阳性可能预示着相关病变出现恶性进展的风险高。有研究表明，CK7阴性的低级别上皮内病变进展为高级别上皮内病变的风险极低（0-11%），而CK7阳性的低级别上皮内病变进展的风险稍高（20-32%）。当然，要将该指标用于常规实践，还需进一步研究。
困难病例中，增殖相关标记也有帮助，一般与p16联合应用。P16阳性情况下，出现高增殖指则可以证实上皮内病变的诊断。需要注意的是，反应性上皮中也可出现MIB-1的表达增加，如不成熟鳞状化生的上层，此时不要过度解读。总体而言，MIB-1必须结合形态学与p16结果进行解读。
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参考文献
Hirsch MS, Watkins J.A Comprehensive Review of Biomarker Use in the Gynecologic Tract Including Differential Diagnoses and Diagnostic Pitfalls[J].Advances in anatomic pathology,2019,.
DOI:10.1097/PAP.0000000000000238
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