[导读] 编译整理：强子
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（一）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（二）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（三）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（四）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（五）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（六）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（七）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（八）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（九）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（十一）
七． 子宫滋养细胞肿瘤
1. 水泡状胎块
不管是完全性水泡状胎块、还是部分性水泡状胎块，其诊断主要是基于形态学表现。形态完善的完全性水泡状胎块会有中央水池形成、绒毛显著水肿、环周滋养细胞增生。但早期的完全性水泡状胎块可能并无上述特点。部分性水泡状胎块的组织学判断也会有一定难度，其主要特点如两种不同的绒毛（显著增大的绒毛及较小的绒毛）、水肿改变、绒毛形态不规则并伴周边贝壳状表现、滋养细胞轻度增生、滋养细胞出现假包涵体等，均与水肿的流产绒毛、非整倍体妊娠（包括但不限于三倍体）有显著重叠。因此，该组病变形态学诊断之间的一致性较差。不过，由于完全性水泡状胎块遗传物质仅来自父体，且可能是绒毛膜癌的前驱病变，因此可以通过免疫组化p57辅助诊断。P57是表达于母体等位基因的父系印迹基因，除极为罕见的情况外，在完全性水泡状胎块的细胞滋养层、间质细胞均不表达，但在部分性水泡状胎块、非水泡状胎块的绒毛中仍有表达。需要注意的是，绒毛外滋养细胞中也可见p57免疫组化阳性，且还会表达于蜕膜样子宫内膜中，可作为内对照，尤其完全性水泡状胎块标本中这一点更是非常关键。
图1. 早期的时候，非水泡状胎块及水泡状胎块形态学上可有显著重叠。绒毛间质可见细胞核碎片、绒毛外滋养细胞增生等均提示完全性水泡状胎块（C），免疫组化绒毛滋养细胞不表达p57可证实诊断。不过，该指标在非水泡状胎块（A）、部分性水泡状胎块中的绒毛滋养细胞中仍有表达（B）；同时，蜕膜样变的子宫内膜中也有p57阳性（B），可用作内对照。
2. 绒毛膜癌
绒毛膜癌形态学上是指单核的细胞滋养细胞、多核的合体滋养细胞恶性增生，这些细胞免疫组化可表达AE1/AE3、inhibin、GATA3。合体滋养细胞也可表达HCG、hPL。不过HCG免疫组化时应注意判读，因为常有极高的背景着色。
3. 胎盘部位滋养细胞肿瘤
胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）发生于中间滋养细胞种植的部位。这些细胞以单细胞或小簇状方式侵犯子宫肌层，使得子宫平滑肌被分割。免疫组化会表达hPL、inhibin、GATA3、黑色素瘤细胞粘附分子（Mel-CAM）CD146、CK、HLA-G；其中Mel-CAM/CD146是种植部位中间滋养细胞最为特异的标记。
胎盘部位滋养细胞肿瘤不表达p63，这一点与上皮样滋养细胞肿瘤相反。MIB1增殖指数可以鉴别胎盘部位超常反应（exaggerated implantation site）：胎盘部位滋养细胞肿瘤这一指标为15%±7%，而植入部位增生过度则为＜5-10%。当然，这种情况下的鉴别最好应用Mel-CAM/CD146、Ki-67双染，以排除背景中增生的子宫内膜上皮细胞、子宫内膜间质细胞和/或平滑肌细胞。
图2. 胎盘部位滋养细胞肿瘤，组织学表现为上皮样肿瘤细胞浸润子宫肌层。某些情况下可能会与胎盘部位超常反应混淆。免疫组化方面该肿瘤表达常规的滋养细胞标记如inhibin（B），表达GATA3（C）；因此这两种标记物无助于滋养细胞肿瘤的具体分类。相反，Mel-CAM/CD146对于胎盘部位滋养细胞肿瘤中的中间型滋养细胞较特异；Mel-CAM/Ki-67双染可有助于排除背景中增生的其他细胞（D）。胎盘部位滋养细胞肿瘤的增殖指数一般为10%左右。
4. 上皮样滋养细胞肿瘤
上皮样滋养细胞肿瘤发生于绒毛膜的中间滋养细胞，组织学为片状、巢状生长的非典型单核细胞，也有些细胞会有鳞状特征。与前述胎盘部位滋养细胞肿瘤不同，上皮样滋养细胞肿瘤会弥漫表达p63，而Mel-CAM/CD146、hPL一般为阴性或仅局灶阳性。GATA3强阳性。
由于上皮样滋养细胞肿瘤可累及宫颈，并可出现鳞状特征，因此需鉴别宫颈鳞状细胞癌。免疫组化方面二者均可表达p63，因此滋养细胞相关标记（inhibin、Mel-CAM、hPL）可能非常关键。最重要的是，上皮样滋养细胞肿瘤不会表达p16，这显著不同于HPV相关宫颈鳞状细胞癌中的p16阳性。上皮样滋养细胞肿瘤弥漫表达GATA3，但宫颈鳞状细胞癌大部分仅为局灶或片状阳性，因此实际诊断中应仔细判读。
上皮样滋养细胞肿瘤还应注意鉴别胎盘部位结节。由于二者均来自相同的细胞，因此其生物学标记也有显著重叠，比如均可表达CK18、HLA-G、p63，可局灶表达hPL。不过，胎盘部位结节的增殖指数小于5-10%，而上皮样滋养细胞肿瘤中大于10%。此外，与胎盘部位滋养细胞肿瘤中所述一样，CK/Ki-67双染有助于解读“病变”细胞的增殖指数。对于病变较小的疑难情况来说，可以发“非典型滋养细胞增生”的诊断，并备注随诊。
未完待续
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参考文献
Hirsch MS, Watkins J.A Comprehensive Review of Biomarker Use in the Gynecologic Tract Including Differential Diagnoses and Diagnostic Pitfalls[J].Advances in anatomic pathology,2019,.
DOI:10.1097/PAP.0000000000000238
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