[导读] 编译整理：强子
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（一）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（二）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（三）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（四）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（五）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（六）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（八）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（九）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（十）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（十一）
实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（十二）
五． 卵巢及输卵管上皮性肿瘤
3. 上皮性肿瘤转移至卵巢
卵巢转移性黏液性肿瘤并不少见，实际上目前认为卵巢的恶性肿瘤有7-25%为转移性肿瘤。原发肿瘤部位有中肾管相关（如子宫内膜、宫颈、输卵管）、胃肠道（结肠、阑尾、胃、胰腺）、其他（如乳腺、肺）。转移性非黏液性肿瘤则一般来自子宫内膜、宫颈管、消化管远端，且必须鉴别卵巢原发的子宫内膜样癌。卵巢转移性黏液性肿瘤诊断中的最大问题在于其形态学和卵巢原发肿瘤、交界性黏液性肿瘤无法区分。免疫组化虽然在这方面有一定作用，但可能只是对少部分病例有明确帮助。
转移性子宫内膜癌约占卵巢转移性肿瘤的15-20%；不过，在卵巢原发和子宫转移而来的子宫内膜样癌、透明细胞癌鉴别方面尚无很好的标记物，因此必须依靠相关临床信息及组织学表现，具体如子宫肿瘤有无深肌层侵犯、有无脉管侵犯，卵巢表面有无受累等。相反，卵巢浆液性癌不表达WT1应考虑到子宫原发的可能。
宫颈癌转移至卵巢者约占所有病例的5%以下，如果有这种情况则大部分为腺癌。提示宫颈原发的特点有：此前有宫颈腺癌病史，细胞核为高级别，形成腺腔的肿瘤细胞胞质嗜酸性增强、且核分裂位于顶端，呈轻度假复层排列。转移性HPV相关宫颈腺癌最可靠的标记是检出高危型HPV感染，这一点在卵巢原发的癌为阴性。PAX8、ER、p16在鉴别宫颈原发和卵巢原发方面也有一定作用。
也有研究对部分胃肠道标记物能否高度敏感的确定卵巢黏液性肿瘤的部位进行了探索。CDX-2、SATB2、β-catenin细胞核弥漫阳性支持结直肠来源，SMAD4完全缺失则高度特异提示胰胆道来源。相反，CDX-2和SATB2在卵巢黏液性肿瘤一般为阴性、或仅局灶阳性。阑尾肿瘤播散至卵巢者可自杯状细胞类癌、至肠型腺癌、胶样癌、印戒细胞癌不等，阑尾的癌免疫组化CK20阳性，CK7结果不一（常为局灶阳性或阴性）；此外，MUC2及CDX-2在阑尾黏液癌为弥漫阳性，而在卵巢黏液癌表达不一，可以为阴性、局灶阳性或弥漫阳性，一般为阴性至局灶阳性。SATB2对于继发于阑尾杯状细胞类癌的腺癌（adenocarcinoma ex goblet cell carcinoid）高度敏感，但并不完全特异。CDX-2可能也有助于鉴别卵巢原发及转移性类癌，后者CDX-2阳性。胰腺癌转移至卵巢者约占所有卵巢转移性肿瘤的10%左右。SMAD4在约50%的胰腺癌为阴性，仅中度敏感，而卵巢黏液癌中为阳性；因此，阴性有助于证实为转移。此外，胃肠道的腺癌PAX8阴性，而卵巢原发黏液性肿瘤中阳性率为30-50%，因此限制了其实际应用。
图1. 卵巢原发的黏液腺癌形态学上可能与胃肠道来源的转移性黏液腺癌无法鉴别，但前者CDX-2散在阳性（右上），不表达SATB2（左下）、PAX0可为阳性（右下）。PAX8在卵巢原发黏液癌中的阳性率约为30%，在非中肾管相关部位来源的转移性黏液癌中为阴性。
图2. 结直肠癌转移至卵巢，可表现为特征性的高级别细胞学特征、筛状结构、腺腔内坏死。免疫组化方面，该肿瘤表达CDX-2（右上）、SATB2（左下）、CK20（右下），CK7阴性（右下图插图）。
非中肾管相关器官来源肿瘤、非胃肠道来源肿瘤转移至卵巢的相互鉴别中，临床病史及形态学表现有帮助。选择相关标记物一定要直面问题，比如该肿瘤是来自卵巢、还是来自肺？同时要避免无选择的应用过多指标。PAX8可常规应用，但要牢记：肾细胞癌、甲状腺癌、部分胸腺肿瘤、B细胞淋巴瘤均可表达该指标。RCC对于肾细胞癌的敏感性低，仅约30-40%的转移性肾细胞癌阳性，因此只有阳性才有意义，阴性并不能鉴别卵巢透明细胞癌、还是转移性透明细胞性肾细胞癌。Napsin A和CA9也有助于这一鉴别。考虑为转移性乳腺癌时，则应选择PAX8、GATA3，大部分乳腺癌为PAX8-/GATA3+，而卵巢的癌与此相反。不过，滋养细胞肿瘤及尿路上皮癌为GATA3阳性，部分卵巢原发的Brenner肿瘤、移行细胞肿瘤也可表达GATA3。这种情况下应结合临床病史，并加做其他指标。TTF1阳性支持肺癌转移，NUT阳性则支持NUT癌。
图3. 乳腺癌、尤其是小叶癌转移至卵巢时，形态学表现可能极具迷惑性，且可以类似卵巢间质内的Leydig细胞；该例转移性卵巢癌免疫组化表达GATA3（右上）、GCDFP-15（左下）、CK7（右下）。
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参考文献
Hirsch MS, Watkins J.A Comprehensive Review of Biomarker Use in the Gynecologic Tract Including Differential Diagnoses and Diagnostic Pitfalls[J].Advances in anatomic pathology,2019,.
DOI:10.1097/PAP.0000000000000238
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