[导读] 责任编辑：张仁亚，王强
不同病因脂肪性肝病的组织病理学差异
酒精相关肝病与代谢功能障碍相关脂肪性肝病的组织病理学差异
没有哪些组织病理学特征可以可靠的区分开酒精相关肝病和代谢功能障碍相关脂肪性肝病。不过，某些组织学线索有助于酒精性、非酒精性/代谢相关病因的区分。
一般来说，代谢功能障碍相关脂肪性肝炎患者相比酒精性脂肪性肝炎患者来说，脂肪变性更为广泛。代谢功能障碍相关脂肪性肝病患者相比酒精性肝病来说，细胞核糖原化更为显著。酒精性脂肪性肝炎患者多表现为更显著的Mallory-Denk小体和小叶坏死性炎症。酒精性脂肪性肝炎患者相比代谢功能障碍相关脂肪性肝炎来说，更多见中性粒细胞性小叶炎和卫星现象，即粒细胞在气球样变的肝细胞周围聚集、且肝细胞常伴Mallory-Denk小体。胆汁淤积（胆红素滞留）可见于约1/3的酒精性脂肪性肝炎，但非酒精性脂肪性肝炎中较为少见。提示酒精性脂肪性肝炎的特征性（但非特异性）表现还包括：硬化性玻璃样坏死，即表现为中央静脉周围大量肝细胞坏死或脱失，并被伴“瘢痕”的融合性纤维化所替代，同时有中央静脉进行性闭塞。
上述组织学改变常促使酒精性脂肪性肝炎患者出现肝硬化前门脉高压。一定要注意的，仅根据组织学表现来鉴别酒精性脂肪性肝炎和代谢功能障碍相关脂肪性肝炎可能非常困难，尤其是代偿良好的酒精性肝硬化中。因此，若未能明确评估饮酒史或排除，则病理诊断报告中宜采用“脂肪变性”、“脂肪变性伴炎症”、“脂肪性肝炎”等术语。
丙肝病毒感染相关脂肪性肝病
丙型肝炎病毒（HCV）感染会扰乱糖脂代谢，其影响因HCV基因型而异。非3型基因型HCV感染的肝脏脂肪变性患者常伴有代谢综合征及胰岛素抵抗的特征；相反，基因型3型HCV感染时，脂肪变性与血清病毒载量相关（即病毒性脂肪变性），且这一基因型感染的患者相比非3型基因型感染的患者来说，一般会有更为重度的脂肪变性。慢性丙肝感染患者的脂肪变性与进展期纤维化、肝细胞癌的发生风险增加有关。
HCV相关脂肪变性与酒精性脂肪性肝炎、代谢功能障碍相关脂肪性肝炎的鉴别可借助于某些组织学特征，如门脉区炎细胞浸润伴淋巴细胞簇/滤泡，且HCV感染情况下的脂肪变性多见于1区。不过，HCV感染时一般没有肝细胞气球样变和小叶内中性粒细胞性炎症。部分病例中，HCV感染可同时合并有代谢功能障碍相关脂肪性肝病、和/或酒精相关肝病。虽然脂肪性肝炎或丙型病毒性肝炎的组织学严重程度有助于确定导致患者肝功能恶化的病原学因素，但通常难以确定每种病因的具体作用程度，且往往是所有情况共同推动肝病进展。
药物相关脂肪性肝病
某些治疗药物也是大泡性或微泡性脂肪变性的原因，且组织学上与代谢性脂肪性肝病无法区分，如他莫昔芬、抗HIV的药物。这类药物还可加重潜在代谢功能障碍相关脂肪肝病患者的病情，因此在相关治疗的初始评估阶段应注意识别出相应的肝脏病变。化疗导致的脂肪性肝炎又称化疗相关脂肪性肝炎，具体药物涉及5氟尿嘧啶、伊立替康、门冬酰胺酶、甲氨蝶呤等。需要注意的是，某些药物所致的脂肪性肝炎可能会存在有助于鉴别诊断的特征性表现。比如，胺碘酮所致的肝损伤中，Mallory-Denk小体和细胞周围纤维化一般发生于汇管区周围。此外，该类病变表现为较轻程度的脂肪变（通常<10%）及更大的“气球样”肝细胞，其特征为：胞质并无稀薄表现，呈透亮至淡嗜酸性，且体积小于典型气球样变的肝细胞。
图9.（A）酒精性脂肪性肝炎，可见大泡性脂肪变性、腺泡周围肝细胞气球样变伴Mallory-Denk小体、中性粒细胞浸润（箭头所示）、卫星现象；（B）胺碘酮所致肝损伤，1区可见大量Mallory-Denk小体、肝细胞气球样变，脂肪变性的程度轻微。
自身免疫性肝炎与代谢异常相关脂肪性肝病
自身免疫性肝炎为免疫介导的肝脏慢性炎症性疾病，其特点为高丙种球蛋白血症、存在特异性自身抗体以及特征性肝脏组织学异常。同时合并非酒精性脂肪性肝病的自身免疫性肝炎诊断难度较大，因为代谢功能障碍相关脂肪性肝病患者中检出自身抗体、尤其抗核抗体和/或抗平滑肌抗体的几率为21-48%。此外，代谢功能障碍相关脂肪性肝病出现血清IgG水平升高的几率为7%至30%。因此，国际自身免疫性肝炎工作组（International Autoimmune Hepatitis Group，IAIHG）对于自身免疫性肝炎的诊断评分方案常因存在自身抗体水平的升高而导致在代谢功能障碍相关脂肪性肝病中出现过诊断。
对于非酒精性脂肪性肝病患者的自身免疫性肝炎准确诊断来说，建议进行肝活检。虽然非酒精性脂肪性肝病患者自身免疫性肝炎的发生率还不完全明确，但文献数据表明，17%至30%的自身免疫性肝炎患者可能也同时存在代谢功能障碍相关脂肪性肝病。虽然代谢功能障碍相关脂肪性肝炎中的门脉区炎症和界面性肝炎可“超过轻度”，但存在自身抗体、血清IgG水平升高、门脉区富于浆细胞的炎症，都促使病理医师考虑同时存在自身免疫性肝炎的可能，尤其伴门脉为主纤维化的患者。实际工作中，这样的病例难度很大，明确诊断常依赖于糖皮质激素的治疗反应，而这一治疗可能加重代谢功能障碍相关脂肪性肝病的病情。
未完待续
往期回顾：
肝脏“油”伤-关于脂肪性肝病的临床病理知识（一）
肝脏“油”伤-关于脂肪性肝病的临床病理知识（二）
肝脏“油”伤-关于脂肪性肝病的临床病理知识（三）
肝脏“油”伤-关于脂肪性肝病的临床病理知识（四）
肝脏“油”伤-关于脂肪性肝病的临床病理知识（五）
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