[导读] 责任编辑：张仁亚，王强
当前的病理评估方案
目前用于代谢功能障碍相关脂肪性肝病的组织学评分方案有两项，分别为前述非酒精性脂肪性肝炎临床研究网络（NASH-CRN）的非酒精性脂肪性肝炎（NAS）评分和脂肪变性、炎症活动度、纤维化（SAF）评分。这两个评分方案都是根据脂肪变性、小叶和/或汇管区炎症、肝细胞气球样变的程度而进行分级，同时根据纤维化的程度进行分期。
美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）2018年发布了针对非酒精性脂肪性肝炎非肝硬化患者的疗法开发指南。对于疗效判断以及确定患者能否进入IIb期和III期临床试验来说，组织学评估至关重要。具体来说，患者的入组标准建议满足NAS评分≥4分，且气球样变和小叶炎症评分至少各为1分，同时NASH-CRN）纤维化分期需达到2期或3期。三个组织学终点的定义为：（1）脂肪性肝炎消退：NAS小叶炎评分≤1分，气球样变评分0分，脂肪变性评分任意；（2）肝脏纤维化改善：NASH-CRN纤维化分期降低≥1，且脂肪性肝炎无加重；（3）脂肪性肝炎消退且纤维化改善。
NASH-CRN评分方案是目前应用最广泛且经过充分验证的，用于评估成人和儿童非酒精性脂肪性肝病患者整个谱系的组织学改变。NASH-CRN评分方案中的非酒精性脂肪性肝炎（NAS）得分0-8，为脂肪变性（0-3）、小叶炎（0-3）、气球样变（0-2）各项得分的非加权之和。该方案已成为评估疾病活动度的最常用量表。需要注意的是，NAS评分并非专门用于非酒精性脂肪性肝炎的。其主要目的是评估整体组织学变化，以此衡量疾病的活动度，且已经验证可作为治疗试验中的一种半定量评估方法。
表1.代谢功能障碍相关脂肪性肝病的NASH-CRN分期和分级方案
● 脂肪变性分级：具有为伴大泡性脂肪（大脂滴和小脂滴）变性的肝细胞占比
0分：
● 小叶（腺泡）炎：每个20倍物镜视野下的平均病灶数量
0分：无；1分：
● 气球样变：
0分：无；1分：极少；2分：许多
● NAS总分：脂肪变性、小叶炎、气球样变得分合计
● 纤维化分期：
0：无病理性纤维化；
1a：纤细（需三色染色才能发现的）小叶中心性细胞周围纤维化；
1b：致密（且HE染色中可见的）小叶中心性细胞周围纤维化；
1c：汇管区周围细胞周围纤维化；
2：小叶中心性及汇管区周围细胞周围纤维化；
3：桥接纤维化；
4：肝硬化。
相对于前述NASH-CRN的非酒精性脂肪性肝炎分期和分级方案来说，脂肪变性、炎症活动度、纤维化（Steatosis，Activity，Fibrosis，SAF）评分/脂肪肝进展抑制（Fatty Liver Inhibition of Progression，FLIP）联盟评分方案则是较新、但未广泛应用的方法。这一方案最初设计师根据总分来诊断非酒精性脂肪性肝炎的。
脂肪变性、炎症活动度、纤维化（SAF）评分方案中，将脂肪变性（0-3分）、小叶炎（0-2分）、肝细胞气球样变（0-2分）分别计分；但活动度评分中仅计算小叶炎和气球样变的得分之和。既有小叶炎、又有气球样变的活检标本，且活动度评分≥2的情况下，诊断为非酒精性脂肪性肝炎。虽然要求脂肪变性的比例大于要≥5%，但脂肪变性的程度并不影响最后的活动度评分。需要指出的是，不管是NASH-CRN的NAS评分，还是SAF活动度评分，都包括了汇管区炎症。
表2.代谢功能障碍相关脂肪性肝病的脂肪肝进展抑制（Fatty Liver Inhibition of Progression，FLIP）联盟分期和分级方案
● 脂肪变性分级：含有中等至大的胞质内脂滴（但非泡沫状微泡）的肝细胞比例
S0：无；S1：5%-33%；S2：34%-66%；S3：>66%
● 小叶（腺泡）炎：小叶炎的定义是指在小叶内出现由两个或更多炎症细胞聚集，形成微肉芽肿或炎症细胞位于肝窦内。病灶计数是在每个20倍物镜视野下
0分：无；1分：
● 气球样变：
0分：无；1分：肝细胞呈簇状，形态变圆，胞质淡染和/或呈网状；2分：类似1分，但肝细胞体积增大（>正常的2倍）
● 活动度（activity，A）评分：小叶炎和气球样变得分合计（0-4分）
A1:1分，轻度活动性；A2:2分，中度活动性；A3、A4：>2分，重度活动性
● 纤维化（Fibrosis，F）分期：
F0：无显著纤维化；
F1A：3区轻度窦周纤维化；
F1B：3区中度窦周纤维化；
F1C：仅汇管区纤维化；
F2：3区级汇管周围窦周纤维化；
F3：桥接纤维化；
F4：肝硬化。
● SAF评分：S0-3，A0-4，F0-4
图6.非酒精性脂肪性肝炎诊断的FLIP方案。从左至右四列，分别对应脂肪变性、气球样变、小叶炎的评估得分，以及相应的最终诊断。
就代谢功能障碍相关脂肪性肝病的纤维化分期来说，上述两个评分方案都将纤维化的进展分为早期纤维化（1-2期）直至桥接纤维化（3期）和肝硬化（4期）。针对不同病因肝病临床试验中最常用的纤维化评分方案之一-改良Ishak纤维化分期方案中，能够有效区分桥接纤维化与肝硬化的严重程度。不过，该方案忽略了窦周纤维化，因此临床试验中无法评估脂肪性肝病的纤维化。尽管目前已有针对病毒性肝炎纤维化逆转评估而建立的方案，但专门用于评估脂肪性肝病中纤维化逆转特征的方法仍未得到充分研究。
未完待续
往期回顾：
肝脏“油”伤-关于脂肪性肝病的临床病理知识（一）
肝脏“油”伤-关于脂肪性肝病的临床病理知识（二）
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