病理医师强基础-非肿瘤性骨病理（七）

强子华夏病理 2025-02-25 7259 评论

[导读] 编译整理：强子

晶体沉积病

痛风（尿酸单钠结晶沉积）

痛风的历史已有4500余年；第一例明确的痛风发生于公元前2640年的埃及，后来在公元前5世纪得以证实。人群研究表明，该病的全球发病率从不足1%、到6.8%不等，每千人年发生痛风的例数为0.58-2.89。

痛风是因为长期的持续性高尿酸血症、导致单钠尿酸盐在软组织和关节沉积所致，具体可能是嘌呤代谢先天性缺陷导致产生过多（如Lesch-Nyhan综合征【又称自毁容貌综合征，属于伴性隐性遗传的先天性代谢病，临床特点是男孩发病、智力低下，舞蹈状手足徐动、脑性瘫痪，强迫性自残、攻击性行为和高尿酸血症等，小儿时期发生的嘌呤代谢异常】）、饮食中摄入嘌呤过多（如红肉、部分海产品）、嘌呤排出不足（如获得性肾病、遗传性疾病、某些利尿剂）。

不管病因如何，痛风性关节炎的临床表现都包括四大独特症状-无症状的高尿酸血症、肾结石、急性痛风性关节炎、长期存在痛风石；其中后两种情况是病理最关注的。最常见临床症状为疼痛性关节炎，常为单关节受累、且最常见累及第一跖趾关节（大脚趾，至少首发如此），一般在数日至数周缓解，但后续会复发。数年内反复发作，形成慢性痛风石。尿酸结晶在软组织内形成肿物即为痛风石，最常见于这样的“慢性”情况下。影像学上，病变早期多表现轻微，可能仅为软组织肿胀；随着病变进展，尤其软组织密度增加（痛风石），受累关节两侧会伴有骨侵蚀、而关节间隙相对保留，最常见累及手足的指/趾骨。痛风的时候，没有骨质减少，这更多见于类风湿性关节炎。

目前，滑膜液中查见尿酸单钠结晶也是痛风诊断的金标准之一。不过，痛风的组织学表现则取决于病变分期。初发的时候，为包括中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞在内的大量炎症细胞在滑膜中混杂性浸润；实际上，痛风结节是急性关节感染相关的最常见结晶沉积性疾病，有时可偶见于手指截肢标本。组织学上，痛风石为簇状的无定型、白垩样无细胞物质，周围有极为显著的组织细胞型巨细胞反应。对于羽毛状无定型物质来说，具有诊断意义的尿酸结晶容易查见，但这些结晶为水溶性，因此HE切片制作过程中一般会丢失。补偿性偏振光显微镜下，这些结晶一般表现为针状、并有强的负折光性：结晶的长轴平行于补偿光的轴则呈黄色；如果结晶的长轴呈垂直表现，则为蓝色。

病理医师强基础-非肿瘤性骨病理（七）图18.痛风。（左）无定型的纤维性物质，周围有显著组织细胞包绕，形成异物型巨细胞反应，总体呈肉芽肿形态；（右）补偿性偏振光显微镜下，痛风中的尿酸结晶一般呈针状，具有负折光性，即如前所述，结晶的长轴平行于补偿光的轴则呈黄色，如果结晶的长轴呈垂直表现则为蓝色。HE切片制片过程中这些结晶一般是丢失的，也可在未染色切片中呈偏振表现。

二水焦磷酸钙沉积（假性痛风）

二水焦磷酸钙结晶沉积的临床特征变化较大，从无症状、偶见关节钙化（软骨钙质沉着病）至急性关节炎、非常类似痛风（假性痛风）均可。有些病变会类似退行性关节病/骨关节炎，而有些则可类似急性类风湿性关节炎。大部分患者为中年至老年，最常见受累部位是膝关节；其他部位也可受累，如腕关节、椎骨，常见多关节受累。

有鉴于上述情况，病理医师遇到二水焦磷酸钙结晶沉积的情况也多种多样，比如椎间盘突出标本中偶见、因退行性关节病/骨关节炎行全关节置换标本等。按照本文原作者经验，9%的膝关节标本中可见二水焦磷酸钙结晶沉积，且几乎总是与退行性关节病/骨关节炎相关；3%的股骨头标本中可见二水焦磷酸钙结晶沉积，且几乎总是累及关节囊、滑膜、半月板，罕见情况下可累及关节软骨。影像学上也表现不一，从关节内肿瘤样沉积（累及滑膜、半月板、关节软骨）、至伴关节间隙狭窄和软骨下硬化的退行性关节病/骨关节炎不等。

该病的组织学表现，是存在显著嗜碱性、小且大部分均一表现的矩形至长菱形钙化碎片，呈簇状沉积于关节软骨、滑膜凸起、和/或半月板。与尿酸结晶中的针状形态不同，常规切片和染色中是可以看到菱形二水焦磷酸钙结晶的，且补偿偏振光显微镜下的折光表现弱。按照本文原作者经验，酸性脱钙液有时候会去除掉二水焦磷酸钙结晶。不过，如果软组织、关节囊、半月板常规单独送检，则不会脱钙，就不会引起问题。矛盾的是，这些结晶一般也并不伴有显著炎症性组织细胞反应。肿瘤性钙沉积中仅为罕见的软骨化生有时候会出现在二水焦磷酸钙结晶沉积中，尤其是手指/脚趾处；且软组织的软骨瘤中偶尔也会有二水焦磷酸钙结晶沉积。

病理医师强基础-非肿瘤性骨病理（七）图19.二水焦磷酸钙结晶沉积/假性痛风。（左、中）图示无定型焦磷酸钙的沉积，表现为簇状的嗜碱性至棕灰色物质；与痛风不同，一般没有致密炎症细胞浸润。这些结晶为小的矩形至菱形，大多较均一，且折光性弱。（右）软组织软骨瘤，偶见二水焦磷酸钙结晶沉积。

肿瘤性钙质沉着

肿瘤性钙质沉着是指钙结晶、羟基磷灰石在软组织内的局灶沉积，一般在关节周围。如果出现于肌腱内，则有时候称之为钙化性肌腱炎。肿瘤性钙质沉着可以表现为散发性，可能与局部创伤有关；但也可是钙磷代谢异常所致。大部分患者为20-50岁发病，最常见表现为关节周围无痛性、质软的肿胀，累及一个或多个结节。此外，慢性肾功能衰竭患者也可出现多灶性羟基磷灰石沉积。

影像学上，肿瘤性钙质沉着表现为多灶性的软组织钙化，常位于关节周围，且多累及髋关节，其次为肘关节及肩关节。病理学表现为大的结节及片状的无折光、嗜碱性钙化，周围有炎症细胞反应，后者主要为组织细胞和多核巨细胞。

病理医师强基础-非肿瘤性骨病理（七）图20. 肿瘤性钙质沉着，可见大片的无折光性嗜碱性钙化，常伴污浊表现及致密组织细胞型（异物型）巨细胞反应。