[导读] 编译整理：强子
简介
目前的病理诊断实践中，虽然我们还坚持HE形态学为基础，但不可否认的是免疫组化早已成为大多数单位的常规检测项目，分子病理也逐步进入不同层级的单位。不过，非肿瘤性病变的病理诊断中，形态学的确更为重要，也可以视为考验病理医生内功的项目。
骨病理的诊断中，也存在这样的问题：大家更多的关注肿瘤性病变及相应的分子改变，对非肿瘤骨病理的关注不足。据说甚至有单位对关节成形相关标本不做病理，因为病理医师及相应临床医师错误的认为这种情况下病理检查能提供的信息和帮助十分有限。
其实，作为探究疾病发生、发展和转归的病理学，在非肿瘤性骨病理中可以做的工作有很多，比如可以区分出缺血性坏死（鉴别伴继发性骨坏死的骨关节炎/关节退行性变）、软骨下机能不全骨折、化脓性关节炎（鉴别所谓的无菌性骨髓炎/假性脓肿），甚至可能可以诊断出潜在的其他疾病或隐匿性肿瘤。对以往认为无关紧要的骨科标本（如腕管综合征/扳机指的滑膜）进行组织学评估，甚至对于心脏淀粉样变的早期诊断具有重要意义。当然，还有某些非肿瘤性的骨病变需要鉴别真正的肿瘤，如含铁血黄素沉积的滑膜炎与弥漫性滑膜腱鞘巨细胞瘤鉴别、骨软骨游离体与滑膜软骨瘤病鉴别、类风湿结节与上皮样肉瘤鉴别。
近日，美国病理专家Dashti等人在《J Clin Pathol》杂志发表综述，介绍了一些较为常见的非肿瘤性骨病变病理要点及相关更新，并介绍了相关临床病变的诊断指南。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
退行性关节病/骨关节炎
退行性关节病/骨关节炎是全球范围内最为常见的关节疾病，也是关节置换的主要原因。简单地说，这是关节软骨的病变，其特点是进行性侵蚀、关节软骨表面缺失，下方的软骨下骨组织和周围软组织有继发性改变。
退行性关节病/骨关节炎可以是原发病变，即无其他诱发因素或疾病；也可以是继发于其他已有病变而出现，具体如创伤、炎症、晶体沉积、骨坏死、先天性异常。大部分都是原发性病变，可能与衰老及使用过度有关，大部分患者为60岁以上；但仅使用过度可能并不一定总是导致退行性关节病/骨关节炎，有人提出活动不足（或关节废用）可能是更为重要的危险因素。
虽然所有关节都可能出现这一病变，但最常见累及女性的膝关节和手关节、男性的髋关节。临床症状为关节疼痛（常在早晨加重）、僵硬、活动度受限。继发性者症状类似，但发病年龄可能更早一些。
退行性关节病/骨关节炎的早期，影像学一般表现为关节间隙变窄，这是因为关节软骨缺失所致。随着病变的进展以及关节软骨的继续缺失，软骨下骨硬化、囊腔形成可变得更为明显。非负重区的周边常形成骨赘，可能是因为关节空隙位置改变所致、
病理改变与影像学所见相符合，早期主要累及关节软骨，表浅软骨基质有水平及垂直的撕裂或裂隙，伴修复性表现、相邻增生软骨细胞的“克隆化”（即散在的软骨细胞巢）。随着病变进展，关节面最终脱落，下方的软骨下骨暴露，关节的负重区会出现增厚、被磨光滑（又称烧焦骨【eburnated bone】）。软骨下骨的下方，小梁间区逐渐纤维化，常有黏液样退行性变及软骨下囊肿形成。
如果重度退行性关节病基础上继发坏死，大体一般看不出来，且局限于被磨光滑、且硬化的软骨下骨所在区域，这一点有助于和原发缺血性骨坏死的鉴别。也可有簇状淋巴细胞和浆细胞。罕见情况下，软骨下可见急性炎症、甚至“假脓肿”，常伴囊腔形成，类似感染性病变。不过，受累关节没有穿透伤或硬物刺伤等情况下，这类形态学表现不要误判为骨的急性感染、或化脓性关节炎，而更可能是一种非感染性的无菌性炎症。退行性关节病假脓肿的时候，没有感染的全身症状以及菌血症。
关节周围的非负重区表面常有骨赘形成。脱落的软骨和软骨下骨、脱落的骨赘可见于关节腔内，最终形成所谓的“游离体”。很多情况下，骨和软骨的上述改变可伴有轻度慢性滑膜炎、乳头状滑膜增生。
图1.退行性关节病/骨关节炎。(A)大体可见软骨面不规则，周边有增生及骨赘形成，中央的关节软骨缺失；(B)早期的退行性关节病/骨关节炎，其特点为软骨克隆化，即显著的簇状软骨细胞增生，提示对损伤的修复反应；类似特征也可见于非负重区域表面的骨赘。
图2.(左上)图示进展中及早期的退行性关节病/骨关节炎，关节软骨表面伴裂隙；(右上)随着病变进展，关节表面软骨完全缺失，软骨下组织硬化、小梁间纤维化并伴黏液样退行性变、软骨下囊腔形成。(下)重度退行性关节病，有时会伴继发性骨坏死；与缺血性骨坏死不同，此时的坏死区一般大体无特殊，且局限于硬化的软骨下骨组织。
图3.退行性关节病/骨关节炎中的假脓肿。簇状中性粒细胞和坏死碎屑，有时周围有组织细胞，可类似感染性骨髓炎。常规关节置换标本中、无明显感染的情况下发现这样的病灶，尤其如果是在退行性关节病/骨关节炎中，则称为假脓肿、或“无菌性”骨髓炎。
——未完待续——
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参考文献
[1]Dashti NK, Reith JD, Kilpatrick SE. Updates in non-neoplastic orthopaedic pathology: what you don't know can hurt you!. J Clin Pathol. Published online September 5, 2024.
doi:10.1136/jcp-2024-209700
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