病理医师强基础-非肿瘤性骨病理（二）

强子华夏病理 2025-02-18 7037 评论

[导读] 编译整理：强子

游离体

其实外科医师口中的“游离体”包括了关节内的诸多病种，一般是指无明确相连（或血供）的游离组织。最常见的游离体为重度退行性关节病/骨关节炎相关的骨软骨性（骨关节性）游离体。大体及组织学上，这种游离体为同心圆样的分层表现（类似树木年轮的切面），具体为数量不等的增生软骨（因为滑膜液而来的营养物质而得以存活的细胞）和坏死骨构成。镜下为单个增生的软骨细胞，虽然常见细胞丰富和致密表现，但并无簇状生长、也没有显著细胞学非典型。如果活检的话，周围滑膜出现骨化生和软骨化生的情况相当常见。

病理医师强基础-非肿瘤性骨病理（二）图4.骨软骨性游离体，具体为比例不等的软骨和坏死骨呈同心圆状生长；软骨并无细胞学非典型，也无簇状生长。

骨软骨性游离体应注意鉴别较为少见的滑膜软骨瘤病，后者为良性、但可有局部侵袭性的透明软骨性肿瘤，发生于关节周围的滑膜内、关节囊内、和/或腱鞘内。相比骨软骨性游离体来说，滑膜软骨瘤病中的游离体一般大小和形状更为均一，且并无退行性关节病/骨关节炎，一般累及年龄较轻患者（30-50岁）的大关节，男性发生率是女性的两倍。当然，其他较小的关节也可受累，如颞下颌关节、脊柱的小关节、手足处的小关节。影像学上，滑膜软骨瘤病一般表现为多发、关节内及关节周围的结节，伴程度不等的钙化。有时可见相邻骨皮质的受侵蚀。

组织学上，滑膜软骨瘤病的结节细胞密度轻度到中等，一般至少局灶被覆有滑膜。与骨软骨性游离体不同，此时的单个软骨细胞排列呈表现不一的小簇状，且常有显著细胞学非典型。中央软骨内骨化的情况并不少见，但并没有骨软骨性游离体中典型的“层状”表现。

病理医师强基础-非肿瘤性骨病理（二）图5.(左)滑膜软骨瘤病侧位平片，关节及关节周围、腘窝囊肿内有多个结节，伴钙化；(中)低倍镜下，滑膜软骨瘤病的结节为透明软骨，周围有衬覆滑膜的软组织；(右)软骨细胞排列呈表现不一的小簇状，且常有显著细胞学非典型。

滑膜软骨瘤病中软骨细胞的簇状特征也可类似退行性关节病/骨关节炎中的“克隆化”；但与后者不同，滑膜软骨瘤病中软骨细胞的簇状表现在组织中的分布并不均一，且单个软骨细胞具有显著非典型。滑膜软骨肉瘤极为罕见，形态学会有显著黏液样退行性变、软骨细胞失去簇状生长方式，偶有穿透骨组织以及结节周边瘤细胞呈梭形的表现。

分子遗传学方面，高达50%的滑膜软骨瘤病有FN1::ACVR2A基因重排，并无IDH1或IDH2突变。不过，融合状态并不能区分滑膜软骨瘤病和滑膜软骨肉瘤。滑膜软骨瘤病患者高达20%会有局部复发。短期内多次局部复发则应考虑滑膜软骨肉瘤可能。

剥脱性骨软骨炎为小灶的碎片状软骨下骨，一般发生于儿童和青少年，尤其是运动多的男性。该病病因还不完全清楚，目前提出的理论有反复微创伤、缺血、遗传易感性、骨化缺陷等。最常受累的是膝关节（股骨内侧髁的侧方），其他少见受累部位还有肘部（肱骨小头）、踝关节（距骨）、股骨头、胫骨远端、腕关节。

剥脱性骨软骨样初期，骨碎片仍在原位、上方有完整的关节软骨。随着病变进展，骨碎片出现坏死，且和原有骨组织脱离。此外，下方骨组织失去支撑后，关节软骨软化、导致骨碎片进一步失去稳定性。如果这个过程没有被及时阻止，最终骨碎片和关节软骨会从关节面脱离。如果不治疗的话，受损的关节面更容易发生早期的退行性关节病/骨关节炎。

剥脱性骨软骨炎的关节镜下表现不一，具体取决于病变分期。组织学上，一般为骨软骨碎片，符合关节软骨，可伴数量不等、或不伴坏死骨，无明确分层状表现的骨软骨性游离体。从实际工作来说，如果病理医师收到的标本标注为“游离体”且患者为年轻人、尤其是和膝关节相关的情况下，则基本上是剥脱性骨软骨炎、除非证实为其他病变。

病理医师强基础-非肿瘤性骨病理（二）图6.(左)股骨髁处剥脱性骨软骨炎X线平片，骨碎片和软骨仍部分与内侧髁的关节面相连；如果不干预，则碎片可能从关节脱落，在关节面形成火山口样的透光区；(中)低倍镜下的骨软骨碎片，并伴数量不等的关节软骨；(右)伴随的坏死骨；注意，并无骨软骨性游离体的层状结构，也无滑膜软骨瘤病的簇状表现。