[导读] 编译整理：强子
假体周围关节感染
非肿瘤骨病理中，病理科最常见标本之一就是全关节置换。关节置换失败的情况有两种，具体为机械磨损（无菌性松动）、关节周围感染（有菌性松动）。术中区分这两种情况具有重要意义，因为后续决策不同：骨科医师必须根据所有可得信息，判定是一期重新植入新的关节，还是待二期手术，因为关节周围感染的情况下需置入抗生素输送装置或垫片。对于有菌性松动的病例来说，应用抗生素垫片可以改善临床预后。
图12.假体周围感染；根据患者及临床情况的不同，可应用不同类型的抗生素垫片（抗生素输送装置）；图中从左至右依次为静态、动态和模型。
大关节翻修送病理的组织中，常见组织学表现有大量机械性磨损碎屑、大量聚乙烯及金属类（钴铬合金、钛、锆、镍）、甲基丙烯酸甲酯。聚乙烯碎屑一般数量多，具体为细腻颗粒状至线状，具有强的折光性，一般见于组织细胞内。多核巨细胞内也可见较大的聚乙烯碎片。相反，甲基丙烯酸甲酯则会在处理过程中消失，一般只在巨细胞内留下空隙，有时这些空隙会衬覆有伴折光性的钡。金属碎屑则一般为深黑色小颗粒，多位于巨噬细胞内。
图13.（左）为HE染色常规镜检，（中）为偏振光观察，本例为聚乙烯碎屑，具体为细腻颗粒状至线状表现，有强折光性，一般位于组织细胞内，有时位于多核细胞内；这也是无菌性松动时最常见的异物。中央可见星形小体，不排除结节病可能；这一特点在无菌性碎屑和肉芽肿性反应中很少出现。（右）金属碎屑，表现为深黑色的小颗粒，可散在、也可位于组织细胞内。
虽然可有淋巴细胞及浆细胞的慢性炎症存在，但一般除感染外，不应有中性粒细胞。诊断感染的金标准是培养阳性；不过也有研究发现假体周围组织镜下检查对于假体周围关节感染的预测值很高。按照本文原作者经验，如果术中可疑假体周围关节感染，则会进行冰冻切片检查。按照文献中意见，预测最佳的情况是：五个单独的高倍视野、每个视野中至少5个中性粒细胞。不过，这一结果还是要进一步结合临床情况及其他实验室检测结果，后者如ESR、C反应蛋白、细菌培养等。实际上，组织学的“阳性”结果仅为假体周围关节感染诊断中的次要标准。冰冻切片中无中性粒细胞，并不一定意味着无感染；与此类似，存在中性粒细胞也并不意味着总是有感染。中性粒细胞浸润也有可能是其他原因，如此前未确诊的炎性关节病、结晶贮积性疾病、骨折。其他可能的陷阱还包括：分叶状淋巴细胞会乐死中性粒细胞，未能识别出骨髓成分，仅位于纤维素内、或仅位于血管内的中性粒细胞。纤维素性组织内查见中性粒细胞不能考虑为“阳性”；只有血管外软组织中的中性粒细胞才记为阳性。
图14.最有可能查见“显著”急性炎症的区域是疏松肉芽组织样区域（左）、以及纤维素性组织交界处（假体周围交界处）（中）；少见情况下，纤维化显著区域也可见明显的急性炎症（右）。
图15.假体周围关节感染陷阱。（A）分叶状、扭曲的淋巴细胞，类似中性粒细胞；（B）骨髓中的三系造血会有中性粒细胞，不要将其判为“阳性”；（C）肉芽组织也可见于纤维素的边缘，但本例中未见中性粒细胞；（D）中性粒细胞可以仅见于血管腔内、而非血管外的软组织中，此时也并不提示假体周围关节感染。
无菌性淋巴细胞性血管炎相关病变则是另一种少见的假体周围关节反应，一般见于金属-金属髋关节置换内及周围，且其特点为血管周围淋巴细胞浸润（常为浆细胞）、片状巨噬细胞、坏死、胞质内金属颗粒这些表现的不同组合。也可形成实性及部分囊性肿物。不过，按照本文原作者经验，无菌性淋巴细胞性血管炎相关病变的表现并无特异性，且金属-金属假体置换中也并非总是可以见到。有显著急性炎症的情况下，即使存在无菌性淋巴细胞性血管炎相关病变的特征，也倾向于假体周围感染。
表1.假体周围关节感染评分方案
——未完待续——
往期回顾
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