国际肺癌研究协会免疫组化诊断图谱——10神经内分泌标记物

abin 华夏病理 2024-04-09 5922 评论

介绍

肺原发性神经内分泌肿瘤（MEN）包括低和中级别典型类癌（TC）、非典型类癌（AC）、高级别NE癌（NEC）、大细胞NE癌（LCNEC）和小细胞肺癌（SCLC）。更罕见的肿瘤可能呈现NE分化，如NUT中线癌、原始神经外胚层肿瘤和促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤，也可能发生在肺（见第14章和第15章）。

一组NE标记物，包括嗜铬粒蛋白A（CgA）、突触素（Syn）和神经细胞粘附分子1（NCAM1，也称为CD56），是识别MEN最常用的标记物。最近发现，胰岛素瘤相关蛋白1（INSM1）对整个MEN谱系具有高度敏感性和特异性。其他标记物也可能具有实用性，在下文讨论。

NE标记物的判读，没有明确的阳性阈值，判读时应结合形态学特征、标本类型和染色程度。同样，也没有规定使用。总的来说，结合形态特征（器官样、巢状、菊形团结构、栅栏状模式），且这些NE标记物中的任何一个或多个呈阳性，就能提示MEN的诊断。

阳性反应的范围和/或强度可能因组织学亚型而异，且大约5%～10%的SCLC可能不表达CgA、Syn和CD56。相反，大约10%～20%的非小细胞肺癌，即腺癌或鳞癌，没有明显的NE形态却表达一种或多种NE标记。这些肿瘤称为“非小细胞癌伴NE分化”；然而，研究发现这一发现在治疗、临床结局或预后方面没有任何意义，这类肿瘤应该归入NSCLC。偶尔，肿瘤具有NE分化的形态学特征，但缺乏CgA、Syn或CD56的表达，这种肿瘤被称为“非小细胞癌伴NE形态”。

在NE肿瘤分类中，哪些IHC标记有助于支持NE形态？

常用的NE免疫染色见图10-1和10-2。

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图10-1.类癌中的NE标记物。Syn（A）、CgA（B）和CD56（C）呈弥漫强阳性，胞质染色。D：INSM1呈弥漫强阳性，核染色。

图10-2.小细胞癌中的NE标记物。染色可能比类癌更弱，更不均匀。A：CgA呈斑片状，弱至中等强度。B：Syn仅可辨认，呈“点状和环状”，而不是弥漫染色。C：INSM1呈不规则的中度核染色。D：CD56呈胞质和膜染色。

CgA和Syn

CgA和Syn是真正的NE标记物。CgA包含在致密的核心颗粒中，而Syn存在于突触囊泡中。二者都是胞质染色。90%～100%的TC、60%～70%的AC和LCNEC，CgA均呈阳性。但只有大约25%的SCLC阳性。无论分级如何，70%～80%的肺MEN呈Syn阳性，但在高级别NEC中染色通常较弱，不太弥漫。

CD56神经细胞粘着分子

CD56在高级别NEC中比CgA或Syn更敏感，但对NE分化的特异性低于CgA、Syn或INSM1。通常为膜染色。CD56可在多种正常细胞上表达，包括神经元、胶质细胞、各种造血细胞（自然杀伤细胞、γδT细胞、活化CD8+T细胞，树突状细胞）以及骨骼肌。此外，高达30%的NSCLC以及一些间叶性肿瘤、多发性骨髓瘤、肉瘤和一些间皮瘤也表达CD56。判读CD56阳性应结合上皮细胞分化和NE形态学特征。

INSM1

对整个MEN谱系研究，总体上认为INSM1具有高度敏感性和特异性。INSM1是否优于CgA、Syn和/或CD56及其组合，研究结果不一致。已证明INSM1是一种稳定、可靠的标记物，特别是在SCLC中CgA可能为阴性，且INSM1为核染色，更容易判读。此外，鉴于CD56表达于多种肿瘤类型，INSM1比CD56更特异。

其他NE标记物

Human achaete-scute homolog-1（hASH1）视为NE细胞的谱系标记物，因为它是NE分化的胚胎核决定因素，因此对MEN具有高度特异性。hASH1整体敏感性较低，在类癌中经常失表达或低表达；然而，它在高级别肿瘤中保留，特别是SCLC（图10-3）。

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图10-3.NE肿瘤的其他标记物。A：p40的核阳性突出显示小细胞癌合并鳞状癌的鳞状成分。B：hASH1显示小细胞癌呈核阳性。C：OTP显示类癌呈特异性核阳性，D：OTP显示小细胞癌呈非特异性胞质阳性。

同源盒蛋白（OTP）在下丘脑NE系统发育中发挥作用。胞质染色一般没有特异性，但核染色对NE分化具有高度特异性。类癌常表达OTP，而SCLC很少表达。肺类癌研究最广泛，其他部位（包括前列腺和卵巢）NE肿瘤的研究也有报道，但数据相互矛盾。其他研究显示只有肺NE肿瘤呈OTP阳性（图10-3）。

Leu7（CD57）也用作NE标记物，但敏感性低，对NE分化没有特异性。类似于CD56，Leu7在多种造血细胞中呈阳性，在多种神经鞘肿瘤、梭形细胞胸腺瘤、滑膜肉瘤和一些甲状腺乳头状癌中也呈阳性。

神经元特异性烯醇化酶（NSE）高度敏感，但特异性很低，因此，通常不推荐作为评价肺NEC的标记物。

答：染色粒蛋白，Syn，CD56和INSM1是有用的NE标记，用于支持NE形态。

在MEN肿瘤的鉴别诊断中，哪些非NE标记物可能有帮助？

广谱CK鸡尾酒（如AE1/AE3）和低分子量CK CAM52（CK8和一些CK7）染大多数MEN，无论肿瘤分级如何（图10-4）。据报道大约10%的MEN为阴性，特别是AE1/AE3，但这些病例可染其他CK，如CAM52。SCLC典型表现为“环状和点状”的CK染色（译注：所谓一圈一点），特别是CAM52。

CK7可能在数量不等的肺MEN中呈阳性，但CK20阳性应怀疑Merkel细胞癌的可能性。高分子量CK（如34βE12）在肺MEN通常为阴性，NE标记物阴性加上34βE12阳性通常提示基底样鳞癌，其形态可能很像高级别NEC。这种情况下，p40/p63弥漫阳性支持鳞癌的诊断。少数高级别NEC可能显示p63局灶染色，但很少染p40，并且不应存在弥漫性p63染色（图10-4）。

答：广谱CK和低分子量CK在MEN中应呈阳性，而高分子量CK不然。

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图10-4.NE肿瘤中的CK。A：大细胞NEC中高分子量的CK阴性，气道上皮阳性，Syn突出显示肿瘤（B）。C：类癌中CK鸡尾酒AE1/AE3呈阴性，必要时加做CAM52。一些AE1/AE3阴性肿瘤呈CAM52阳性（D）。E：小细胞癌中CK呈斑点状和点状，但也可能看到更弥漫的胞质/膜染色（F）。

非小细胞癌什么情况下加做NE标记物？

NE IHC标记物应当仅用于存在NE分化的形态学特征时。如前所述，在没有NE形态的情况下，NE标记物对NSCLC呈可变阳性（非小细胞癌伴NE分化）（图10-5）。这种情况下，阳性NE标记没有临床意义，通常不建议加做NE标记。但也注意到，偶尔肿瘤显示NE形态但缺乏CgA、Syn或CD56染色（非小细胞癌伴NE形态）。至少一部分肿瘤加做INSM1能解决这个问题，但困难病例仍需进一步研究（图10-6）。

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图10-5.非NE非小细胞癌（非小细胞癌伴NE分化）中的NE标记物。A：一例鳞癌对CD56具有中度和多灶阳性。B：一例腺癌呈多灶性Syn阳性。C：一例大细胞癌呈局灶性CgA阳性。D：一例鳞癌呈INSM1局灶弱阳性。

国际肺癌研究协会免疫组化诊断图谱——10神经内分泌标记物 图10-6.非小细胞癌栏NE形态。在CD56、CgA和Syn染色阴性后，该肿瘤先前被诊断为具有非小细胞癌栏NE形态。最近使用INSM1（B）重新分类为大细胞NE癌。

小活检或细胞学标本，NE形态学特征可能更难识别，很难明确诊断LCNEC。目前建议，存在NE形态的NSCLC，如果NE标记阳性，则诊断为“非小细胞癌（NSCC），支持LCNEC”。如果缺乏NE形态，建议诊断为NSCC并用备注说明NE阳性。考虑到大多数肺癌是通过小活检或细胞学诊断的，在小活检中正确识别LCNEC的困难可能导致临床问题，因为治疗策略不同。在LCNEC的小活检中可能没有明显的NE形态，这与活检大小有关。一项研究中，2或3种NE标记物（CgA，Syn，CD56）阳性，对LCNEC具有80%敏感性和99%特异性。这项研究需要进一步验证，并添加INSM1进一步研究。

类癌的小活检诊断通常简单；然而，对TC和AC有鉴别意义的核分裂象和坏死，在小活检中可能不存在，因此最好在切除后分型。增殖标记物Ki-的67作用见第11章，但目前Ki-67并不能区分TC和AC。但Ki-67在小活检中有助于区分高级别NEC和类癌，特别是当形态学不理想时。

答：只有存在NE分化的形态学特征时，才使用NE标记物。NE形态学难以评估的小标本，2种或者更多标记物呈阳性，可能具有更大的特异性。

结论

在NE形态的肿瘤中，CgA、Syn、CD56和INSMl组合有助于确认NE分化。在高级别肿瘤中，标记物可能更局灶性或缺失，因此可能需要这些标记物的组合。在难以评估NE形态的小活检中，2种阳性标记物可能比单独标记物更特异。在困难病例中，加上高分子量CK、低分子量CK和p63/p40，可能有助于非NE形态学相似疾病的鉴别诊断。