国际肺癌研究协会免疫组化诊断图谱——6肺癌切除大标本

abin 华夏病理 2024-04-02 6076 评论

介绍

在大约60%的活检和80的%切除标本中，定义性形态学模式和特征足以诊断大多数类型的非小细胞癌（NSCC）。腺癌模式包括贴壁、腺泡、乳头状、微乳头状、筛状结构和/或粘液产生，如印戒样形态。鳞癌模式包括角化、角化珠和细胞间桥。缺乏这些特征和粘液染色阴性的情况下，应当使用IHC染色进一步分型。2015年WHO分类建议，根据IHC表达谱对未分化肿瘤分型。在小活检和细胞学标本中，用于诊断或预测标记物检测的染色数量应保持在最低限度，以保存尽可能多的组织用于分子分析（如第5章所述），切除标本也限于精确分类所需的最低限度。

在日常实践中，鉴别腺癌和鳞癌的最佳标记物组合是什么？

在切除标本中，没有NE形态的形态学未分化的非小细胞癌（图6-1A和B），最有用和最常用的足以鉴别腺癌和鳞癌的组合包括由TTF1（克隆号8G7G3/1）和p40。至于排除转移性疾病的问题，TTF1表达是肺腺癌的特征，而不是其他主要类型的非鳞癌（图6-1C和D）。TTF1是一种核标记物，非粘液性原发性肺腺癌表达率为75%到80%以上，取决于克隆号。与克隆号SPT24相比，克隆号8G7G3/1具有较高的特异性和较低的敏感性。局灶TTF1（克隆号8G7G3/1）阳性，足以认为肿瘤呈TTF1阳性，并且可能呈弱阳性（详见第7章）。p40（△Np63）是鳞状分化的核标记物。TTF1阳性肿瘤可以观察到p40局灶或弱阳性；这些病例仍应归入腺癌。

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图6-1使用TTF1和p40分类肺癌切除标本中的低分化癌。这例实性腺癌呈TTF1阳性和p40阴性。TTF1阳性肿瘤中p40弱染色不提示腺鳞癌组织学。A和B：HE，C和D：TTF1，E和F：p40。

在FFT1阴性原发性肺肿瘤病例中，Napsin A可能有助于诊断腺癌，因为持续报道鳞癌呈Napsin A阴性。Napsin A（单克隆）显示颗粒状、细胞质染色模式（图6-2）。它表达于II型肺细胞、肺泡巨噬细胞、肾小管、外分泌腺和胰管。单抗优于多克隆抗体（太敏感）。但如果TTF1阳性则不推荐Napsin A，因为大多数肺腺癌共同表达TTF1和Napsin A。

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图6-2 Napsin A可能是将TTF1阴性原发性肺肿瘤病例诊断为腺癌的有价值的标记物。Napsin A（单克隆）显示颗粒状、细胞质染色模式。A：HE，B：Napsin A。

对于形态学未分化的非小细胞癌，在相同的肿瘤细胞中共同表达TTF1和p40的情况下，即使TTF1呈弱阳性也足以将肿瘤划分为腺癌。

鳞癌中超过50%的肿瘤细胞强表达p40且必须是TTF1阴性（图6-3）p63与p40的敏感性相似，但特异性较差，如有p40则不用p63。CK5/6也可作为鳞状细胞分化的附加标志物，但单独使用CK5/6时不能区分腺癌和鳞癌。

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图6-3高度侵袭性、形态学未分化的肿瘤。无角化（A）或TTF1阴性（B）且p40强阳性（C），则可分类为鳞癌。

棘层松解性鳞癌可能与腺癌混淆，有时可能与上皮样血管肉瘤混淆。在这些病例中，TTF1和p40组合对于确认鳞癌非常有用（图6-4），如果两者都为阴性，则使用更多抗体组合。

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图6-4由于治疗结果，在不确定病例中应用IHC验证非小细胞癌（NSCC）亚型时，应该接受低阈值。（A和B）该肿瘤呈棘层松解模式，像是腺癌，然而p40强阳性（C）而TTF1阴性（D），证实为鳞癌。

由于特异性低，CK7阳性不能用于区分腺癌和鳞状分化（图6-5）。虽然肺腺癌中CK7阳性率高达91%～100%，但鳞癌也可CK7弥漫强阳性(5%～7%的病例）。第9章深入讨论CK的使用。

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图6-5 非角化性鳞癌表达p40（B），不表达TTF1（C），均质性强表达CK7（D）。加做其他免疫组化并结合病史排除了尿路上皮癌的转移。

呈p40强表达或角化、证实鳞状分化的原发性肺癌并非都是鳞癌。有些p40强表达、形态学未分化的肿瘤可能代表睾丸核蛋白（NUT）相关癌。在切除标本中可能仅有典型的局灶角化（图6-6）（见第14章）。肺内胸腺瘤也可呈p40弥漫强阳性。

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图6-6 NUT癌中定义为NUT基因重排，可用单克隆NUT抗体检测，呈斑点状核阳性，角化可能只是局灶性的。B：p40。C：NUT。

在形态学未分化肿瘤中，局灶性（少于10%的肿瘤细胞）或弱表达p40不应判读为鳞状分化。这种病例应归入IHC特征不确定的大细胞癌，而不是非角化性鳞癌。

答：在日常实践中，对于没有定义性形态学特征或NE形态学的大多数非小细胞癌，TTF1和p40足以用于分型。当怀疑转移或罕见变异型时，可以增加抗体组合。

免疫标记物在腺鳞癌诊断中的作用是什么？

腺鳞癌的诊断，需要切除标本中每种成分至少占10%。阳性如组织形态学学诊断的腺癌和鳞癌，不需要IHC确认腺鳞癌的不同成分，只要由形态学明确的鳞癌和腺癌成分组成即可。当其中一种或两种成分都是低分化，则需要IHC来支持诊断，以显示二种清晰描述的成分，分别呈TTF1和p40阳性（图6-7）。在相同肿瘤细胞中TTF1和p40共表达时，归类为腺癌。

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图6-72个肿瘤成分被明确划分，左侧为p40表达/TTF1阴性的鳞癌成分，右侧为×20为p40阴性/TTF1表达的腺癌成分；A： HE、B： p40和C： TTF1。

答：TTF1的IHC1和p40可以帮助腺鳞癌的诊断时，他们突出吗2不同的肿瘤细胞群。

IHC在肉瘤样癌中的作用是什么？

多形性癌的诊断需要识别腺癌、鳞癌或大细胞癌伴梭形细胞癌或巨细胞癌（图6-8A和C）。在此情况下，使用TTF1和p40可能有助于显示癌成分。梭形细胞癌或巨细胞癌成分通常只显示CK阳性，这可能在纯梭形细胞癌或纯巨细胞癌的分类中有用（图6-8B和D）。在这些肿瘤的肉瘤样成分中，锌指E盒结合蛋白1（ZEB1）呈核阳性已有报道，但其在诊断中的作用仍不确定（图6-8E）。在某些病例中，可能需要多种CK而不是单一CK来确认肿瘤的上皮来源。

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图6-8肉瘤样癌IHC。A：多形性癌显示CK阳性的鳞状细胞成分（B）和梭形细胞成分。C：巨细胞癌由CK阳性证实（D）。尽管诊断用途尚不确定，但ZEB1 IHC显示多形性癌的肉瘤样成分呈核阳性（E）。

母细胞瘤的诊断需要胎儿型腺癌和肉瘤样成分的组合，后者通常是恶性的软骨或骨骼肌的异源性成分。因为这是αβ-catenin突变的肿瘤，它显示β-catenin核阳性，正如胎儿型腺癌（见图13-5）。

癌肉瘤的诊断包括癌和异源性肉瘤样成分的组合。在这种情况下，IHC的使用可能仅限于识别或确认异源性成分，如 myogenin或MYOD1确认横纹肌肉瘤成分。

答：CK的阳性有助于支持多形性癌中的恶性梭形细胞癌或巨细胞癌模式。罕见亚型中IHC可以证实异源性成分，或在母细胞瘤中证实胎儿腺癌成分。

IHC在大细胞癌诊断中的作用是什么？

如2015年WHO分类所定义，大细胞癌是一种未分化的非小细胞癌，没有形态学特征（图6-9A）或IHC特征，允许进一步区分亚型。因此，大细胞癌是一种排除性诊断，因此可能只在切除时考虑。除了免疫染色阴性外，粘液染色也要阴性才能进一步排除实体性腺癌。

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图6-9大细胞癌。A：形态学未分化非小细胞癌。TTF1（B）、Napsin A（B）、p40（D）和p63（E）均为阴性。

在大细胞癌中TTF1和p40必须为阴性。TTF1可能只突出显示先前存在的肺泡壁内的肺细胞（图6-9B）。Napsin A也应阴性（图6-9C），p40显示细支气管基底细胞（如有）可作为阳性内对照（图6-9D）。大细胞癌或腺癌可见淡染和局灶性p63阳性，没有特异性（图6-9E）。特别是不足分型为鳞癌。

该诊断需要切除标本，通过检查HE染色切片，在检查肿瘤的所有切片后，确定可能显示腺癌或鳞癌的最佳蜡块。

如果实体肿瘤对TTF1和p40均为阴性，应加做IHC染色以确认肿瘤是癌（CK染色），而不是黑色素瘤、淋巴瘤或肉瘤，并应根据临床背景和形态学特征来排除转移（见第16章）。

此外，根据组织学特征，非特指（NOS）/大细胞癌可以考虑用SMARCA4染色。SMARCA4-缺陷的肺腺癌显示TTF1阴性（80%病例）。然而，不要与SMARCA4缺陷的胸部肿瘤相混淆（见第15章）。

答：粘液卡红阴性且无TTF1、Napsin A或p40染色的未分化癌，在考虑SMARCA4缺陷癌后，可以诊断为大细胞癌。