[导读] 编译整理：强子
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（一）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（二）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（三）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（四）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（五）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（七）
六． 具体部位的问题
2. 食管鳞状细胞癌
未侵及黏膜肌层的浸润性鳞状细胞癌应区分出pT1a（侵及黏膜层）和pT1b（侵及黏膜下层）。鳞状细胞癌一般不会出现前述Barrett’s食管相关腺癌中的黏膜肌层重复、紊乱等问题，其浸润深度分期也同前所述腺癌一样分为m1、m2、m3三组。详见下图及注释。m1及m2组、且无其他淋巴结转移高危因素（如低分化、脉管浸润）时，内镜下切除即可视为治愈。
图1. 食管鳞状细胞癌，侵及黏膜固有层（m2），内镜下完整切除标本，可视为治愈。（m1是指肿瘤局限于上皮内；m2是指肿瘤侵及黏膜固有层；m3是指肿瘤侵及黏膜肌层）。
肿瘤侵及黏膜肌层（m3）时，淋巴结转移风险增加，且黏膜下表浅受累（sm1）的几率显著增加，这也是为什么食管鳞癌的sm1相比Barrett’s食管相关腺癌的sm1来说，阈值更为谨慎的原因（二者的sm1最大浸润深度分别为200微米、500微米）。
EMR不太适用于食管鳞状细胞肿瘤，因为可以整块切除的较小病变（如＜10-15mm）相对罕见。此外，理论上也有一定局限：黏膜下腺体可能无法全部切除，而鳞状上皮的肿瘤可自表面上皮沿着导管向下生长。因此，食管鳞状上皮肿瘤内镜下治疗最常见做法为ESD，且推荐ESD而不是EMR。
3. 胃
对淋巴结转移风险极低的早期胃癌来说，内镜下治疗已成为一线治疗方案。2016年日本的指南将早期胃癌内镜切除适应症分为绝对适应症及扩展适应症。内镜下切除的绝对适应症有：大体（临床）考虑病变是位于黏膜内的T1a期病变，分化型癌，病变直径＜2cm。还要考虑病变部位、有无溃疡、组织学类型、切缘情况、分化程度、脉管侵犯情况、黏膜下浸润深度（记录至微米），因此这些指标应在病理报告中做出明确。
如果无脉管浸润、无其他预后不良指标的情况下已完整切除，则淋巴结转移的风险极低，可视为治愈。按照日本癌症学会修订版标准来说，如果黏膜下层有黏液腺癌，则不管其余的癌分化如何，均视为未治愈。
鉴于前述EMR的局限性，因此只要专家技术熟练，日本的早期胃癌绝大部分会进行内镜ESD治疗。只要整块的内镜下切除，则病理检查可以明确为治愈或非治愈。
4. 十二指肠
以往，十二指肠腺瘤必须进行根治性手术、或相对保守的局部手术切除，二者分别会有并发症问题、局部复发几率高等问题。此外，少数十二指肠腺瘤病例会累及壶腹部，这进一步加剧了开放性手术的复杂性。因此，内镜下治疗越来越受欢迎，该方案在器官保留、手术风险、康复、住院时间等方面都有显著优势。
对于富有经验的操作者来说，十二指肠腺瘤EMR的总体成功率在59-100%之间；有一个对六项公开研究进行的统计表明成功切除的比例为92%。大部分病例中，可以一次内镜下操作完成，但如果病变较大、或肿瘤累及环周的1/4，则部分患者可能需要再追加1-2次操作以达到完全切除。
与结肠内镜下息肉切除不同的是，十二指肠肠壁较薄、其血供为二级动脉供血，因此术中出血几率相对高，文献中报道最多高达29.2%；也可能会有迟发性出血以及烧灼所致的穿孔。
与早期胃癌、早期结肠癌相比，目前关于早期十二指肠癌内镜下切除后淋巴结转移风险的数据所知甚少。目前认为，黏膜内癌如无其他预后不良组织学指标，则淋巴结受累的风险极低；所谓预后不良组织学指标是指低分化、印戒细胞癌、脉管受累。对于黏膜下浸润（sm1-sm3）的腺癌来说，淋巴结受累的风险可能至少为5%。因此，出现上述情况应考虑进行根治性手术。这也体现了详尽组织学评估、精准分期的重要意义。
腺瘤累及壶腹部的时候，异型增生可以沿着壶腹管或胰腺导管播散；深部切缘上导管的非浸润性受累可能是局部复发的原因之一，因此胆总管、壶腹管切缘需要取材时就确定并标记、在镜下做出评估。
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参考文献
Kumarasinghe MP,Bourke MJ,Brown I,et al.Pathological assessment of endoscopic resections of the gastrointestinal tract: a comprehensive clinicopathologic review[J].Modern pathology : 2020.
DOI:10.1038/s41379-019-0443-1
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