[导读] 编译整理：强子
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（一）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（三）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（四）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（五）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（六）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（七）
三．内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜下剥离术相关问题
内镜下切除技术主要有三种，分别为单纯息肉切除术、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。
其实上世纪大部分时间里，内镜下组织切除技术还主要局限于“息肉切除”的概念。除了带蒂病变外，胃肠道中组织学表现为进展期、或较大（>20mm）的黏膜肿瘤无法可靠的“整块”（en-bloc）切除，因此常需分段切除，进而影响组织学评估，并多需要进一步手术以确保达到治愈目的。至上世纪九十年代，由于筛查的增加、内镜技术的进步，无症状的早期肿瘤检出越来越多，这也促进了相关治疗技术的进步。微创的内镜下切除相比外科手术来说，优势显著，且已有大规模回顾性研究证实了这一点。
日本胃癌高发，也是首先发展相关内镜技术的国家，上世纪九十年代就已有了EMR。对于较小的病变（最大可达10-15mm），EMR可以达到完整切除，但病变超出该范围则只能分段切除。分段切除技术更为困难，且相关标本的病理检查中，侧方切缘评估困难、甚至几乎无法评估是否切除完整。对于类似病变来说，EMR的复发率约为15-20%，可能是切除不完整所致。因此，EMR无法完全符合基本的治疗原则，从早期浸润性病变的治愈目的来说，应进行整块的完整切除。
二十一世纪早期，还是日本，首先出现了用于早期胃癌完整切除的ESD技术。外科手术的有创性及相关并发症，也推进了这一新技术的应用。ESD可用于较大病变的切除，或预先处理组织切缘（tissue margins to be predefined）、整块的切除病变。因此，ESD可在无需进一步手术的前提下就达到全部切除病变，对于无预后不良组织学指标的病例来说可达到治愈目的。
日本的大规模队列研究（但非随机）证实，ESD治疗后长期随访，局部复发率极低。不过，这一操作对技术要求较高，时间常需2-4小时，包括穿孔等在内的并发症发生率也有所增加。因此ESD只能用于可能有明确临床获益的情况。胃肠道不同部位、不同病变的EMR、ESD应用考虑，可参阅下表。
表1. 胃肠道不同部位、不同黏膜病变的内镜下切除技术选择要点
对于整个胃肠道的早期肿瘤性病变来说，EMR和ESD治疗各有优缺点。具体技术的选择，主要取决于病变部位、病变特点、内镜医师的水平。
表2. EMR与ESD优缺点比较
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参考文献
Kumarasinghe MP,Bourke MJ,Brown I,et al.Pathological assessment of endoscopic resections of the gastrointestinal tract: a comprehensive clinicopathologic review[J].Modern pathology : 2020.
DOI:10.1038/s41379-019-0443-1
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