胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（一）

胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（二）

胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（四）

胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（五）

胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（六）

胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（七）

四． 标本的处理及大体检查相关问题

病理医师最常见的胃肠道内镜下切除标本为上皮内肿瘤（异型增生及腺瘤）、早期浸润性癌，间质性肿瘤及神经内分泌肿瘤相对少见。内镜下切除标本组织病理学检查主要有两个目的：证实术前诊断、评估预后相关的指标，如浸润性病变的分期等。对于浸润性病变，还应关注切缘问题。

对于浸润性病变来说，组织学上提示预后风险主要在于两个方面：淋巴结转移的风险、切除部位病变残余的风险。提示可能有淋巴结转移风险的组织学指标有：肿瘤分化差，淋巴管或血管侵犯，浸润深度，肿瘤出芽状态为高。对于早期肿瘤性病变来说，这些指标意味着淋巴结转移风险高。切缘受累则与病变残余、复发有关。上述相关指标确定了内镜下切除是否可以达到治愈。有些与病变部位相关的特殊指标，详见后述。 

与下消化道相关肿瘤不同，上消化道的pT1期癌可以进一步分为pT1a、pT1b，因为二者的淋巴结转移风险有所差异。因此，精确病理评估非常关键。这也涉及内镜切除标本的处理、大体检查、相关报告等，均需全面、精准的进行。

要做到病理镜下检查和报告的精准，标本的大体检查及处理是非常重要的。具体涉及如下各个方面。 

1. 标本的大头钉固定及试剂固定

内镜下切除的标本，应在新鲜状态下迅速通过大头钉将其固定于质硬的表面（如软木板、泡沫塑料、蜡板等），黏膜面向上，以防止其卷曲和皱缩。固定好后，将其标本面向下置入福尔马林固定液中，并注意标记“有锐器”。上述做法可以由内镜室经过培训的人员操作完成，也可以内镜下切除后新鲜状态立即送病理实验室、由专业人员操作完成。分段切除的多个标本，应注意轻轻拉伸并用大头钉固定；过度拉伸则会导致切缘受拉扯。

图1. （左）ESD整块切除的标本，大头钉固定，并做了定位标记；（右）EMR分段切除的标本，大头钉固定。

EMR标本一般未做定位标记，而ESD标本则会标记出口侧、肛侧。对标本进行测量，最好在福尔马林固定前进行；当然也要注意尽可能快的将其固定于中性福尔马林中，以避免组织退变。固定时间为12-72小时。标本边缘卷起，不仅会导致侧方切缘评估困难，还会导致对浸润性病变深度的判断困难，尤其浸润性癌靠近切缘时。所以应在新鲜状态下用大头钉将标本固定，以确保标本处理状态理想。还有一个步骤是喷涂靛胭脂（胃或肠标本）或碘液（食管标本）以显示病变轮廓，但现在已很少采用。

最近还有些内镜解决方案同时提供了可将组织直接定位、放入的设施，这类设施的上盖可以展平标本，其效果类似大头钉固定、但却无扎入时导致的空洞。这类设施的效果，主要取决于第一步将组织放入时的情况。 

对于十二指肠/壶腹部标本来说，确定壶腹开口非常关键，可以以此对标本进行观察、描述，并通过壶腹管切开标本。总胆管、胰导管、壶腹管切缘的评估，对于确定是否需要进一步手术也很关键。内镜医师可以在相应管道内置入一枚大头钉、或探针作为标记，但技术上会有一定难度；当然，如果病变累及了相应管腔，这样做理论上也会有破坏管腔内乳头状成分、并将其推挤入更深部位的风险。沿着相应管道将标本剖开，可以检查其切缘。仔细切开壶腹部，是观察胆管切缘的关键。

图2. 壶腹部腺瘤内镜切除标本。该标本中已经通过壶腹管置入了一根探针（左）；标本剖开后，大头钉固定于软木板上，将腺瘤边缘平摊开，边缘并无卷曲（右）。

2. 固定液固定后的大体检查

记录接收到的标本大小、数量。总体而言，EMR多为多块切除，而ESD多为整块切除。标本充分固定后，仔细去除所用大头钉。如果标本处理到位，标本呈现结果应为边缘无卷曲、平铺的表现。记录病变的二维数据、最大径、大体类型（息肉状、隆起性、凹陷型、扁平型等）。

鉴于福尔马林固定后标本可能会出现收缩，因此最好在新鲜状态下记录上述数据；但固定后更容易检出病变、并准确判断标本形态和边界。如果可以确定病灶至最近切缘的距离，必须记录下来，尤其ESD标本，此时的侧方切缘是真正的切缘。如果无法确定病变，则要注意结合内镜下描述、并画图记录，以与后续大体取材及组织块进行比对。对于EMR标本来说，可能某些送检标本中都没有大体可见的病变，因为有时是做的多次操作来达到完全切除病变的目的。 

3. 取材

充分固定后，将标本取出、用纸巾轻轻拭干，用相应涂料标记底切缘、侧切缘。对于整块切除的ESD标本来说，底部切缘和侧切缘都非常关键。对于EMR标本来说，如果是分段切除而内镜医师无特殊备注，则可能无法判定侧切缘。不过，边缘涂墨也有助于镜下的全面评估。对于有肉眼可见病变的情况，取材要注意带侧切缘、或特殊标记之处的最近处，或带标本的最深处部分；即有肉眼可见病变的时候，取材第一刀应包括肉眼可见的病变、并带距离最近的切缘；此后平行于该方向，间隔2-3mm切开取材。

图3. 图2标本固定液固定后，标本边缘无卷曲（左）；如右图所示，间隔2-3mm连续切开取材。

需要注意的是，取材的厚度不能太薄，以防后续切片时不完整。取材第一块的包埋也可以适当调整方向，使得后续切片中先将其切出。根据标本大小，取材第一块、最后一块可以垂直于侧方切缘，以更好的评估切缘情况。具体可参阅乳腺标本相关取材方案。不过，这种方案适用于较大的ESD标本，不建议用于较小的标本。对于本就定位等欠佳的EMR标本来说，边缘参差不齐，可能取材较为困难，最主要是切缘评估困难。内镜操作过程中的烧灼现象所致表现，会影响切缘评估、进而影响镜下的准确评估。对于内镜下壶腹切除标本来说，理想情况下应沿着胆总管远端纵向取材。画图标记，并注意关键组织块的标记，对于后续评估帮助极大。

图4. 伴显著烧灼现象的标本，切片后也无法满意的评估。 

4. 置入包埋框中的取材块数及定位

要想得到高质量、有助于精确诊断的切片，组织包埋非常关键。组织块定位欠佳，可能会导致切片粗修过程中丢失表浅肿瘤组织，或丢失黏膜下较深处的组织，从而无法准确判断黏膜下浸润及底部切缘情况。因此，这一步一定要注意：所有组织块均应有序的沿着一个面、或一个方向进行包埋。理想状态下，所有组织块都有序的排列于包埋框内；如有必要可以用海绵将其填塞以保持准确定位。对于组织块较多的较大标本来说，一个包埋框内可以放入2-4块组织，并保持其定位准确。

图5. 一个包埋框中放置2块（左）、4块（右）组织时，连续切片两张的情况。

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参考文献

Kumarasinghe MP,Bourke MJ,Brown I,et al.Pathological assessment of endoscopic resections of the gastrointestinal tract: a comprehensive clinicopathologic review[J].Modern pathology : 2020.

DOI:10.1038/s41379-019-0443-1