[导读] 编译整理：强子
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（一）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（二）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（三）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（四）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（五）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（六）
六． 具体部位的问题
5. 结直肠
关于结直肠肿瘤检出以及定性方面，近几十年相关技术有了显著进步，这些进步也促进了对相关息肉诊断的进展，如精准分型、黏膜下浸润的检出等。内镜技术的进步，使得＞20mm病变的内镜下治疗称为了可能，而手术治疗已不再是必需选择。在西方国家，EMR因其预后和手术相差无几，已成为相关病变治疗的首选，其局限性主要在于分段切除时带来的复发风险、难以评估切缘等。可以整块切除的ESD技术，则可以进行精准组织学评估，尤其对于早期、淋巴结转移风险较低的黏膜下浸润性癌来说。不过，ESD也存在技术上的难度。所以按照西方国家的相关研究，鉴于只有8%的结直肠EMR标本会有黏膜下浸润，因此ESD仅限用于那些内镜下有提示高危特征的病变，而大部分黏膜下浸润风险较低的腺瘤还是用EMR技术分段切除。
下消化道相比上消化道来说，只有出现黏膜下浸润的时候才诊断为浸润性腺癌。大肠中并无黏膜下浸润的肿瘤性病变，可视为并无淋巴结转移的风险，因此一般归为腺瘤、低级别异型增生、高级别异型增生，即使有黏膜固有层浸润也是如此。相应的，也就不再用黏膜内癌的名称。与胃肠道其他部位一样，可以预测下消化道肿瘤为浸润性癌的病理指标主要有两点：淋巴结转移风险，内镜下切除部位病变残余的风险。这方面部分可以参考前述，但也有部分其他定性或定量指标。
定性指标具体如肿瘤低分化；肿瘤出芽情况分级高或中等；有脉管侵犯；切缘阳性；微卫星不稳定。这些指标中，肿瘤低分化、有脉管浸润是淋巴结转移风险的最佳预测指标；目前的研究认为肿瘤出芽（即浸润性前缘有去分化表现）是预后不良指标。近期的共识意见提出，可以通过在浸润性前缘的一个热点区（指0.785mm2）评估肿瘤出芽的数量来定量化，具体分为三组：0-4个，出芽风险评估为低风险（Bd1），5-9个评估为中等风险（Bd2），10个月以上评估为高风险（Bd3）。低分化肿瘤簇
肿瘤浸润灶比较大的情况下，还应关注诸多定量指标，如应直接测定肿瘤侵及正常黏膜肌下方部分的厚度并记录至微米，如为溃疡型腺癌，则自溃疡基底部开始测量。如肿瘤已经破坏黏膜肌，则自病变表面开始测量。
图1. pT1期结直肠腺癌浸润深度的测定。（a、c）如果可以确定或者可以评估黏膜肌，则黏膜下浸润深度自黏膜肌最低处量起；（b、d）如果黏膜肌已被破坏，则自病变表面开始量起。
肿瘤在黏膜下浸润深度≥1000微米时，淋巴结转移风险增加。这可能是由于瘤栓通过血管的传输仅见于这一较深层次所致。也有研究将黏膜下浸润分为不同亚组，如内1/3、中间1/3、外1/3，但这一评估方案只能在可见固有肌层的时候才可以进行。因此，还是推荐测量黏膜下浸润数据、并记录至微米的做法。黏膜下浸润的宽度也很重要，如该宽度≥2000微米，则淋巴结转移风险增加。
浸润性肿瘤累及切缘，仅可以预测局部复发情况，对于淋巴结转移情况并无影响。癌与切缘之间有一定距离，是否意味着局部复发风险降低，一直还有争议。有研究表明，这一距离＞5mm就够了，而也有研究称这一距离“并非安全切缘”；与此同时还有推荐相关阈值为2mm的情况。目前一般认为上述距离＞2mm，则不会带来局部复发风险。
肿瘤位于直肠远端，局部播散风险增加。直肠处的肿瘤即使T1期，相比其他部位T1期肿瘤来说，淋巴结转移的风险也稍高，具体原因尚有待研究。
图2. 结直肠腺癌ESD标本，墨染的深部切缘可见肿瘤累及（箭头所示）；不过左侧图中切缘上为低级别腺癌成分，右侧图中切缘上为黏液腺癌。
总之，黏膜下浸润的低级别腺癌切除后，如无脉管侵犯、无肿瘤出芽、浸润深度＜1000微米、深部切缘未见肿瘤累及，则可以视为治愈。如果有相应预后不良指标，则淋巴结转移风险相应增加。一般说来有两项或更多预后不良指标时，相应风险较高，应考虑追加手术。
七．其他辅助指标
对于典型的肿瘤性病变来说，很少通过相应辅助指标来支持肿瘤诊断，但某些情况下会有一定帮助。
某些罕见情况下，免疫组化CK（尤其AE1/AE3）可用于检出单个浸润性肿瘤细胞、确定少数浸润性低黏附性癌（胃部的）或肿瘤出芽。有时还可用于勾勒出癌的范围、确定黏膜下浸润的范围（如弥漫型胃腺癌时）、检出被炎症细胞掩盖的癌组织。梭形细胞型的鳞癌也可表达CK，因此可协助鉴别原发肉瘤、梭形细胞型恶性黑色素瘤。对于低分化癌来说，高分子量CK（如CK5/6）、p63、p40的组合可以鉴别鳞癌、腺癌、神经内分泌癌以及罕见的腺样囊性癌。
Desmin或其他平滑肌标记免疫组化也常有帮助，比如可疑血管受累时，帮助确定血管壁中的平滑肌；同时也可以帮助勾勒出可疑黏膜下浸润时的黏膜肌，尤其前述Barrett’s食管中黏膜肌排列重复、紊乱的情况下。有些病理医师发现，在评估Vater壶腹部肿瘤的时候，免疫组化desmin也有帮助，因为这一指标可以勾勒出Oddi括约肌中的肌组织。
血管内皮及D2-40标记则有助于脉管浸润的检出，不过这一特点有时在HE中也很明确。ERG细胞核着色，越来越多的用于血管内皮标记，但血管被破坏情况下的脉管浸润时，血管内皮经常出现丢失。
其他特殊染色也有一定帮助，如Masson三色等用于评估黏膜肌层浸润深度，弹力纤维染色用于确定血管受累，黏液染色用于鉴别腺癌和低分化鳞癌的区分等。
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参考文献
Kumarasinghe MP,Bourke MJ,Brown I,et al.Pathological assessment of endoscopic resections of the gastrointestinal tract: a comprehensive clinicopathologic review[J].Modern pathology : 2020.
DOI:10.1038/s41379-019-0443-1
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