[导读] 编译整理：强子
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（二）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（三）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（四）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（五）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（六）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（七）
对于胃肠道早期的恶性肿瘤来说，内镜下切除可以对病变进行合理分期，并在保存器官的前提下达到治愈可能。内镜下切除标本详尽的病理检查可以证实或更正术前诊断，必要时加做开腹手术。有鉴于此，相关标本的标准化处理、报告内容的规范化等，对于患者治疗有重大意义。近日，美加病理学会（United States and Canadian Academy of Pathology）官方期刊《Modern Pathology 》刊发了西澳大利亚大学（University of Western Australia）病理专家Kumarasinghe等人就此问题撰写的专门综述。为帮助大家更好的了解这一问题，并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
一． 简介
对于胃肠道表浅肿瘤来说，近些年在内镜治疗方面已取得了显著进展。由于这类技术对病理信息的要求更为精准、详尽，由此也提高了病理医师和胃肠道内镜医师、乃至外科医师的沟通难度。相关专业医师都应深入了解相关的临床问题、技术问题等，以确保患者的治疗方案合理、有效。
内镜下切除和开腹手术的关系并非相互竞争，而是互补。内镜下切除可以在保存器官的前提下对早期病变达到治愈可能，避免大手术的同时还能对后续治疗进一步提供指导性意见。内镜下切除是否可以达到治愈目的，取决于手术范围是否充分、病变淋巴结转移的风险。尽管内镜切除标本无法确定病变的淋巴结转移情况，但可以在标本中对某些可预测淋巴结转移风险的重要病理指标进行仔细评估，具体如肿瘤侵犯深度、有无低分化成分、脉管侵犯情况、有无高级别的肿瘤出芽。另外，不管是对浸润性肿瘤、还是非浸润性肿瘤而言，完整切除直至切缘阴性是避免局部复发的关键。综上所述，内镜下切除标本的报告和大手术标本报告一样，也要进行标准化处理，并对所有重要的病理指标及切缘情况进行评估并报告。
对于西方国家来说，内镜下切除主要用于伴黏膜内癌或异型增生的Barrett食管，且内镜下治疗已被视为标准治疗方案；对于东方国家来说，内镜下切除是淋巴结转移风险极低的早期胃癌的一线治疗方案。此外，内镜下切除越来越多的用于早期食管鳞癌、低危型黏膜下浸润性癌、结肠巨大侧向发育型腺瘤（large laterally spreading adenomas）的治愈性治疗、分期。
二． 内镜下切除的不同方案
1. 单纯息肉切除术
该技术可以无需任何技术或设备辅助的情况下，通过套扎等去除黏膜病变。也可加入高频电刀等设备，但较小的病变一般没有必要。单纯息肉切除最适用于病变突入胃肠道、且直径＜10mm、易于整块切除的情况，但对＞10mm的较大息肉性病变目前也有冷刀进行分段切除的情况。
2. 内镜下黏膜切除术该技术
内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）在前述单纯息肉切除的基础上又加入了其他辅助技术及设备。具体如黏膜下注射液体使得病变抬升后进行EMR、透明帽辅助法EMR、多环（band）EMR、水下（underwater）EMR等。
3. 内镜下黏膜下剥离术
内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）可以对任意大小的表浅病变进行整块切除。具体操作时，首先在黏膜下注射液体使得病灶抬举，然后沿着病变周围行环状的黏膜剥离，其次剥离黏膜下层。该技术在食管、胃和直肠更容易实施，但在结肠和十二指肠则难度加大。
图1. 一例凹陷型息肉（巴黎分类IIa+c），Kudo小凹分型为进展期，可疑早期黏膜下浸润的结直肠癌（a、b）；通过ESD技术整块切除病变（c、d、e），取出标本后定位并固定后送病理检查。
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参考文献
Kumarasinghe MP,Bourke MJ,Brown I,et al.Pathological assessment of endoscopic resections of the gastrointestinal tract: a comprehensive clinicopathologic review[J].Modern pathology : 2020.
DOI:10.1038/s41379-019-0443-1
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