[导读] 编译整理：强子
膀胱黏液性病变-排除结肠来源
背景
对于膀胱来说，产生黏液并非生理性现象，因此膀胱的黏液性病变要么是化生性的、要么是肿瘤性的。这两种病变都可以出现散在黏液的情况。
重点病种
慢性炎症的情况下，尿路上皮和下方的von Brunn巢可以出现肠型腺上皮化生，完全性化生则伴有杯状细胞；这种情况被称为腺性膀胱炎伴肠型化生。此时进一步表现可以产生大量黏液、并渗入间质，部分病例会分隔黏膜固有层。这种形成肿物的良性病变和浸润性癌的鉴别可能非常困难，尤其是小活检标本中。
图19.膀胱腺性膀胱炎伴肠上皮化生。（A）本例在较深处的von Brunn巢中可见完全型肠上皮化生，蓄积带黏液可见破入间质；（B）相关腺体并无非典型，也无促纤维组织增生反应。
颈管内膜异位（endocervicosis）以及子宫内膜异位（endometriosis）和输卵管内膜异位（endosalpingiosis）均属于良性异位苗勒源性上皮病变范畴，又称为苗勒病变（Mullerianosis）。膀胱颈管内膜异位见于育龄期女性，其特点为膀胱壁内有颈管型腺体聚集而形成肿物。这种病变的发生机制与表面尿路上皮的化生无关。病变中的腺体衬覆形态温和的柱状黏液细胞，类似子宫颈处所见。腺体破裂常导致黏液外渗至间质，类似浸润性黏液癌。
图20.膀胱的颈管内膜异位。（A）图中可见分枝状腺体，衬覆柱状黏液上皮；紧邻为破裂腺体所渗出的散在黏液灶，右下方可见固有肌层；（B）高倍镜下观察腺体的细胞学特征。
膀胱的绒毛状腺瘤与结肠相应病种完全相同。这类病变结构呈绒毛状或乳头状，衬覆为具有低级别异型性的肠型上皮。腺瘤中有原位癌区域的情况也并不少见，且可以伴有浸润性腺癌。这一病变可以发生于膀胱尿路上皮腺性化生的情况下，也可以发生于脐尿管中；脐尿管位于膀胱壁内时，此时发生的腺瘤可产生大量黏液、以至于破裂并在无浸润性癌的时候出现黏液渗入膀胱壁的表现。
膀胱原发的浸润性腺癌在膀胱癌中占比不足3%，且常发生于腺上皮化生的背景下。膀胱腺癌的诊断需要组织学为单纯腺性表型；否则应诊断为尿路上皮癌伴腺性分化。单纯性腺癌相比普通的尿路上皮癌来说，前者更多见为单灶性。浸润性腺癌常表现为肠型腺上皮、伴大量细胞外黏液产生。膀胱的浸润性腺癌多表现为进展期，这也解释了其预后欠佳。如果按照分期配对，则膀胱浸润性腺癌的预后类似浸润性尿路上皮癌。
图21.膀胱黏液腺癌。（A）本例为经尿道切除标本，黏膜固有层内可见漂浮在黏液湖内的圆形上皮碎片；（B）本例中的细胞有印戒形态。
脐尿管浸润性腺癌发生于膀胱穹顶处的脐尿管残余。这类病变一般为黏液性，且需鉴别发生于表面尿路上皮的黏液癌、其他器官黏液癌直接累及膀胱。脐尿管癌的特征性表现，在于病变中心位于膀胱穹顶的壁内，被覆尿路上皮并无原位癌或腺性化生，且需排除其他部位的原发腺癌。
图22.膀胱脐尿管腺癌。恶性上皮碎片漂浮于外渗黏液形成的黏液湖中。脐尿管癌的诊断主要在于部位（膀胱穹顶处）、且被覆尿路上皮并无原位癌。
实用要点
膀胱壁内散在黏液，并不总是意味着浸润性腺癌。在诊断腺癌之前，一定要考虑到伴黏液外渗的肠型化生、颈管内膜异位、绒毛状腺瘤可能。肠型化生时，整个病变内均无非典型，核分裂罕见；相反，膀胱腺癌大部分都有显著细胞学非典型，且常见核分裂。如其他部位的相关病变一样，肠化生而来的播散黏液中，不能有漂浮的上皮。肠型化生中间质内分割的黏液数量、以及其累及膀胱壁的深度一般都比腺癌更轻微。与此类似，颈管内膜异位的时候，间质黏液内也不能有上皮。此外，也不能有非典型、核分裂、促纤维组织增生性间质反应。最后，黏液内漂浮有癌细胞、细胞学显著非典型，可以鉴别黏液癌和绒毛状腺瘤伴黏液渗出。
无明确尿路上皮成分的情况下，诊断黏液腺癌（或其他任何腺癌）累及膀胱，都要马上想到证实病变是否为原发。其他器官腺癌继发累及膀胱的情况，要比膀胱原发腺癌更为常见。必须考虑到的其他部位有：前列腺，子宫内膜，胃肠道。尤其需要注意的，是直肠腺癌直接累及膀胱的时候，形态学可能无法做出区分，因为肠型腺癌可定植于尿路上皮、且类似膀胱的原位腺癌、甚至类似膀胱的绒毛状腺瘤。这种情况下，免疫组化可有一定帮助：细胞核阳性表达β-catenin倾向于肠道来源，而不表达CDX2则倾向于尿路上皮来源。不过，就确定肿瘤原发部位来说，手术医生或临床医生的优势最大。具有绒毛状腺瘤特征的膀胱病变来说，相关原则也是一样的。
小结
间质散在黏液的病变，一般具有异质性；要确定出其中最具侵袭性的成分，一般需要完整切除、广泛取材；
浸润性黏液癌的上皮一般会漂浮在间质散在黏液的中央；而非浸润性但散在黏液的病变中，上皮一般位于周边；
浸润性黏液癌的诊断标准，在不同器官是有所不同的，这一诊断的预后意义在不同器官也是不同的。
——全文完——
往期回顾：
旧文新读-黏液性病变辨良恶（一）
旧文新读-黏液性病变辨良恶（二）
旧文新读-黏液性病变辨良恶（三）
旧文新读-黏液性病变辨良恶（四）
旧文新读-黏液性病变辨良恶（五）
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