[导读] 编译整理：强子
黏液分割间质，提示存在浸润性黏液癌（有时又称为胶样癌）。不过，存在浸润性黏液癌的器官中几乎都会存在类似表现的良性病变。此时如何鉴别黏液性病变的良恶性，具有重要的临床意义。
最近，机缘巧合，读到了美国Johns Hopkins大学病理专家Molavi和Argani于2008年发表在《Adv Anat Pathol》的相关综述，其中详尽介绍了乳腺、胰腺、胆道、结肠、阑尾、膀胱等处黏液性病变的鉴别诊断标准。虽然该文发表于十几年前，但因为其重点在于形态学特征的讲述，因此对我们的日常工作还是很有帮助的。为便于大家了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。当然，仍然需要提醒的是，十几年的研究进展，有些知识点已经有了重要更新，因此实际阅读和应用过程中还需注意与时俱进。
简介
浸润性黏液癌，有时又称胶样癌，是指存在形成腺体的、浸润性、恶性上皮细胞并伴大量分隔间质的细胞外黏液。存在分隔间质的无细胞黏液，强烈提示存在取材未到位的黏液癌。比如，对于前列腺来说，查见分割间质的黏液几乎总是意味着有伴黏液特征的浸润性前列腺腺癌。
不过，可以发生浸润性黏液癌的器官中，大部分都会存在伴分割性黏液的类似良性病变。这些器官中的非浸润性病变可能会伴有上皮的谱系性非典型，因此鉴别诊断难度更大。根据非浸润性病变中非典型的程度，不同器官之间的病变还是存在某些相似性的，详见表1。
表1.不同器官/部位黏液性病变之间的对比
胰腺黏液性病变-广泛取材是关键
背景
胰腺中有分散黏液的情况并不常见；如果出现这样表现，一般意味着有产黏液的肿瘤破裂。最常见的情况下，胰腺中有分散黏液不仅与导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）相关，也与黏液性囊性肿瘤相关。由于散在黏液仅罕见与良性病变相关，如潴留囊肿破裂，因此遇到这种情况必须广泛取材、一般是全部取材以排除肿瘤可能性。
重点病种之潴留囊肿、黏液性囊性肿瘤、浸润性黏液癌
如涎腺一样，非肿瘤性的胰腺潴留囊肿也是继发于导管梗阻。潴留囊肿一般为单房，且临床或大体可能有很明确的梗阻证据，一般为结石或相邻有胰腺导管腺癌。潴留囊肿罕见情况下会有稀薄的管腔内黏液，但破裂后则可导致黏液外渗至周围间质。上皮一般为立方状、非黏液性，且有变薄表现、并无非典型；上皮不能漂浮在黏液中。
图1.胰腺潴留囊肿。（A）低倍镜下表现为多个扩张的腔隙；（B）囊壁衬覆变薄的立方状上皮；（C）间质有散在黏液的情况并不常见，仅偶见与潴留囊肿相关；（D）高倍镜下，间质黏液中会有大量组织细胞（三角形所示），但无上皮细胞；图中可见囊肿中脱落的上皮碎片（箭头所示）。
黏液性囊性肿瘤在胰腺肿瘤中占比1-2%，女性发生率是男性的9倍。该组肿瘤为产黏液的多房囊性肿瘤并有特征性的卵巢型间质。与胰腺的导管内乳头状黏液性肿瘤不同，黏液性囊性肿瘤一般发生于胰尾或胰体，且大体与主胰管系统并无联系。
图2.胰腺黏液性囊性肿瘤。（A）低倍镜下，图中左侧可见囊壁，右侧为胰腺实质；（B）高倍镜下，本例黏液上皮并无异型增生，但紧邻为卵巢型间质（箭头所示）。
胰腺黏液性囊性肿瘤的上皮非典型具有谱系性，其分级与导管内乳头状黏液性肿瘤相同。但与导管内乳头状黏液性肿瘤不同的是，胰腺黏液性囊性肿瘤很少伴有散在黏液，因此与浸润性黏液癌的鉴别一般难度不大。不过，该肿瘤中大部分出现衬覆上皮脱落的情况并不少见，因此可能会与胰腺假囊肿出现混淆。
浸润性黏液癌在胰腺浸润性腺癌中占比1-3%，且大部分病例与导管内乳头状黏液性肿瘤相关。实际上，与导管内乳头状黏液性肿瘤相关的浸润性癌半数为黏液癌、半数为浸润性导管腺癌。浸润性黏液癌的特征与其他部位者相似，即上皮碎片漂浮在间质黏液湖中。按照世界卫生组织意见，需肿瘤50%以上为黏液才满足黏液癌的诊断标准。有研究发现，肿瘤80%以上为黏液分化的病例预后显著好于胰腺浸润性导管腺癌；但也有研究发现，用50%作为判断阈值，黏液分化在胰腺癌和壶腹周围癌中并无独立预后意义。
——未完待续——
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参考文献
Molavi D, Argani P. Distinguishing benign dissecting mucin (stromal mucin pools) from invasive mucinous carcinoma. Adv Anat Pathol. 2008;15(1):1-17.
doi:10.1097/PAP.0b013e31815e52aa
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