[导读] 编译整理：强子
乳腺黏液性病变-黏液囊肿样病变家族
背景
乳腺黏液囊肿样病变，是衬覆黏液上皮的囊肿破裂、导致乳腺内有分隔间质的黏液湖。一般仅有轻度间质反应或炎症反应，但因为黏液有钙化倾向而容易通过X线检出病变。这类病变也常形成可触及的分叶状肿物。
乳腺黏液囊肿样病变并不常见，有文献称其在粗针穿刺活检中检出率仅为0.5%左右。这类病变的进一步分类取决于囊壁衬覆上皮的类型、以及分割间质的黏液中有无上皮成分。黏液病变中有导管上皮非典型增生（ADH）和癌的情况也并不少见。
重点病种
黏液囊肿，是扩张的导管、伴管腔内黏液蓄积。这类囊肿破裂可形成黏液囊肿样病变，类似更常见的涎腺良性黏液囊肿。不过，发生于乳腺的时候，黏液囊肿的衬覆上皮可出现连续谱系的非典型表现，即从良性、至ADH、至导管原位癌（DCIS）均可。
良性黏液囊肿样病变为多个充满黏液的囊腔构成，衬覆形态均一的立方状至柱状上皮，有黏液渗入至相邻间质。衬覆上皮可部分脱落，偶可见普通型导管上皮增生。重要的是，这种情况下并没有上皮碎片漂浮在黏液中。
图6.乳腺良性黏液囊肿样病变。（A）图示衬覆矮立方状上皮的黏液囊肿，囊腔内散在有组织细胞，但无上皮碎片；（B）囊肿黏液破裂、渗出至周围间质，分隔有血管的结缔组织。
伴ADH的黏液囊肿样病变，其衬覆上皮形态单一、间距规则、细胞分界清晰，细胞核小、圆形、深染，无显著核仁。按照Page等人提出的标准，这些形态单一的细胞其连续范围不能超过3mm；此外，如前所述，黏液中不能有上皮碎片。
图7.乳腺黏液囊肿样病变伴ADH。本例局灶可见ADH，具体为形态单一的上皮细胞形成罗马桥样的筛状结构；（上方）相邻间质内可见黏液渗入。插图示ADH高倍镜观。
伴DCIS的黏液囊肿样病变一般为低核级的DCIS，其细胞形态等同于ADH、但在导管腔内累及的连续范围超过3mm。DCIS一般呈微乳头状或筛状结构。破裂或完整的囊腔可有部分衬覆肿瘤上皮，由于病变碎片化或切片原因，上皮碎片可能会看似漂浮在囊腔内黏液中；但如前所述，分隔间质的黏液中不能有碎片状癌性上皮。
图8.伴低级别DCIS的乳腺黏液囊肿样病变。（A）无细胞的黏液、渗入间质（箭头所示）；主导管及右侧导管衬覆形态单一的上皮，与ADH的区别仅在于范围不同；（B）另一病变低倍镜观，可见多个导管被低级别微乳头状DCIS累及、伴黏液渗入间质。
浸润性胶样癌，其特点是碎片状肿瘤上皮漂浮在黏液湖中。分叶状前缘有黏液分割间质，形成圆形腔隙、并伴受压的薄层间质分隔。黏液内有圆形、球样肿瘤性上皮细胞簇；瘤细胞一般形态均一、圆形，类似低级别DCIS的细胞。重要的是，一般并无显著非典型及核分裂。重要的是，不是明显的恶性细胞学特征、而是这些细胞簇的存在才提示了浸润性肿瘤的可能性。
图9.浸润性黏液癌与导管内脱落上皮条索的对比。（A）乳腺浸润性黏液癌，圆形上皮簇（箭头所示）漂浮于黏液湖中，后者分割间质。舌状黏液之间可见纤细间质分隔（三角形所示）。碎片状上皮有印戒细胞特征。（B）导管内脱落的条索状低级别DCIS。卷曲的上皮条索（箭头所示）可能被残留的导管上皮包裹（本图所示）；如果整个导管衬覆上皮都脱落，上皮条索也可能被间质包绕。不过，上皮脱落的导管内并无血管或间质分隔，这些特点是真正的浸润性癌才有的。
浸润性黏液癌在乳腺癌中占比约2%，多影响年龄较大的患者，且被认为是预后较好的浸润性导管癌亚型。当然此时指的是单纯性黏液癌；另外，所有区域的癌细胞都会有黏液性间质分隔，细胞核应为低级别至中级别。如果混有经典型浸润性导管癌，则不再如单纯型黏液癌那样预后好，且此时为伴黏液特征的浸润性导管癌。黏液癌在细胞层面可有神经内分泌分化。
实用要点
具体某个黏液囊肿样病变而言，可存在显著异质性，且粗针穿刺活检可能会漏掉病变中最具侵袭性的部分。比如，浸润性黏液癌中可有大片区域并无上皮细胞，此时从性质上说仅为良性黏液囊肿样病变。因此，相关建议指出，对于粗针穿刺活检诊断为黏液囊肿样病变的病例来说需完整切除后全面评估、而不是保守切除。实际上，有很大比例的黏液囊肿样病变会被证实存在ADH或癌。与此类似，这类病变的细针穿刺活检也有局限性，且此时并无结构信息、细胞学特征诊断浸润性恶性病变一般也并不可靠。黏液样纤维腺瘤、多形性腺瘤均可类似黏液性上皮病变，更是导致细针穿刺活检中陷阱重重。
另一诊断陷阱则是不要将漂浮于上皮脱落管腔内黏液中的上皮碎片误判为间质浸润的证据。管腔内黏液可以分割从囊壁脱落的上皮、使之形成漂浮在黏液中的上皮条索表现。如果上皮源于DCIS，则此时的细胞学特征可类似黏液癌。有几点有助于此时的区分：第一，定位良好的非浸润性病变中，一般可以确定这些上皮条索是位于原有的圆形导管腔内、而不是周围间质中；第二，真正的黏液癌一般会有漂浮在黏液中的圆形细胞巢，而从囊壁脱落的上皮条索则线性特征更为显著。此外，与部分导管脱落的DCIS不同，黏液癌的表现为极向翻转、且向外分泌黏液的细胞团，因此周边围绕有一圈黏液。第三，倾向于浸润的特征是间质内存在血管化的间质碎片；这些结果说明黏液是位于间质内、而不是导管腔内，只有此时漂浮于黏液内的上皮碎片才可以诊断为浸润性黏液癌。
最后，还要确保不要将黏液中常见的组织细胞和炎症细胞误判为浸润性黏液癌的细胞。免疫组化CK有助于这种情况下的鉴别。
——未完待续——
往期回顾：
旧文新读-黏液性病变辨良恶（一）
旧文新读-黏液性病变辨良恶（二）
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