[导读] 编译整理：强子
结肠黏液性病变-脱垂改变 VS. 浸润性癌
背景
虽然几乎所有的病理医师都熟悉结肠的浸润性黏液癌，但也有些伴黏膜脱垂的少见良性病种可能会类似黏液腺癌。这种情况下，良性或腺瘤性上皮可产生潴留囊肿并伴散在黏液。
重点病种
囊性结肠炎为伴慢性炎症及黏膜脱垂的一组病变，类似胃的深在性囊性胃炎、直肠的深在性囊性直肠炎。囊性结肠炎的情况下，良性上皮易位至黏膜固有层或黏膜下层，且与表面分离，形成潴留性黏液囊肿。这类囊肿可破裂、形成散在黏液的表现；这一病变可居住于黏膜固有层（此时称为表浅囊性结肠炎）、或扩展如黏膜下（此时称为深在性囊性结肠炎）。
图10.结肠深在性囊性结肠炎。（A）结肠黏膜下存在良性腺体所致的黏液蓄积，且疝入黏膜下；上方结肠黏膜呈脱垂改变；（B）图示间质散在黏液黏液上方，有完整的良性表现结肠上皮。
腺瘤性息肉中的假浸润是腺瘤性上皮脱垂至其茎部所致。扭转、缺血、此前的活检，都可导致腺体异位至茎部的黏膜下层。这些腺体呈伴黏液的扩张表现，甚至破裂进入茎部从而类似发生于腺瘤的浸润性黏液腺癌。
图11.结肠腺瘤性息肉中伴散在黏液的假浸润。（A）腺瘤产生的黏液、渗出至息肉茎部，形成无细胞的黏液湖；（B）本例管状腺瘤中，腺瘤性腺体异位至茎部并伴黏液；圆形腺体中的细胞学特征类似上方的腺瘤，且悬浮在残留的黏膜固有层内；可见显著出血。散在的黏液包绕相关腺体、但并无上皮碎片。
结肠的浸润性黏液腺癌，有时又称胶样癌，是指50%以上的浸润性腺癌具有黏液分化。这一肿瘤并不常见，在结肠癌中占比10-15%。这一肿瘤可发生于腺瘤、或炎症性肠病背景下，因此与前述非浸润性病变的鉴别具有重要意义。结肠黏液癌的预后要比经典型腺癌更差；这一点与其他部位（比如乳腺、胰腺）的相应肿瘤不同，部分是因为结肠黏液腺癌一般确诊时分期较高。结直肠腺癌中的黏液样组织学表现也与微卫星不稳定存在相关性。
组织学上，结肠浸润性黏液腺癌的特征是散在黏液湖、其中漂浮有簇状或条索状的、形成肿瘤性腺体的上皮细胞，这和其他部位病变是相似的。不过，一般也会见到少量恶性腺体会有成角、不完整腺腔、间质促纤维增生表现。因此，与乳腺不同，结肠黏液癌无需“单纯黏液”成分才符合诊断标准。
图12.结肠浸润性黏液癌。圆形碎片状上皮漂浮在黏液湖中，分隔间质；左侧可见完整的恶性腺体；腺体和黏液周围可见显著的促纤维增生性间质反应。
化疗前无黏液特征的浸润性腺癌化疗后可能会出现黏液样表现。查见无细胞的大片黏液湖、仅局灶有恶性上皮的情况也并不少见。这种标本可能会导致分期困难，因为无细胞的黏液可能其实是治疗过的无活性腺癌残余（印迹）而已。
图13.结肠化疗后的无细胞黏液。（A）虽然本例的固有肌层仍可见肿瘤性细胞成分（未示），但可见黏液湖累及浆膜下脂肪组织；（B）结肠周围淋巴结中也可见无细胞的黏液湖，是无活性的转移灶残留。
实用要点
并不能因为结肠黏膜下有散在黏液而诊断恶性，此时必须排除伴脱垂的良性病变。深在性囊性结肠炎的黏液囊肿与浸润性癌的鉴别一般并无难度，因为深在性囊性结肠炎的衬覆上皮为不明显的立方状至柱状黏液上皮、并无非典型。此外，深在性囊性结肠炎上方的上皮可有溃疡或增生表现，但并非腺瘤样。不过，散在无细胞黏液湖的情况下，必须要注意鉴别浸润性黏液癌，相关鉴别标准请参阅表2。
表2. 结肠黏液性病变特征比较
结肠腺瘤性息肉伴假浸润、黏液渗入病变茎部时，需注意鉴别腺瘤性息肉中发生的浸润性黏液癌，且一般难度较大。发生于腺瘤性息肉的浸润性癌一般也是黏液性的，导致问题更加复杂。有些特征有助于假浸润和浸润性癌的鉴别：假浸润中，易位腺体的细胞学特征类似上方的腺瘤（即低级别异型增生），且一般混有非腺瘤性腺体；此外，假浸润中的腺体为圆形，周围有一圈正常的黏膜固有层，常见显著的含铁血黄素沉着。此时不能有针对这些腺体的促纤维增生性间质反应。最后，腺瘤性上皮一般位于黏液湖的周边、而不是漂浮在黏液湖中。这些特征都不同于浸润性黏液癌，详见表2。
对于化疗后标本的分期来说，本文原作者建议不要仅仅依靠有上皮的黏液来评估化疗后的分期，也要报告无细胞黏液的范围。比如可以如下诊断：浸润性癌残留，伴显著黏液特征。固有肌层可见肿瘤（ypT2）。此外，远端切缘和肠周淋巴结中有无细胞的黏液，未见肿瘤成分，可能是治疗所致。
——未完待续——
往期回顾：
旧文新读-黏液性病变辨良恶（一）
旧文新读-黏液性病变辨良恶（二）
旧文新读-黏液性病变辨良恶（三）
在线投稿
共0条评论