[导读] 编译整理：杨海峰，王强
浸润性小叶癌相关亚型
组织学亚型
浸润性小叶癌的组织学亚型，详见下述图像。实性亚型主要为2级、ER阳性，且多见ERBB2突变和TP53突变，Ki-67增殖指数升高。腺泡状亚型常见11q14.1（PAK1）获得和11q13.3（CCND1）获得。多形性亚型约占浸润性小叶癌的10%，一般为2级或3级。相比形态学为多形性来说，浸润性小叶癌的总体级别似乎可以更显著的影响预后：对肿瘤大小、分期、淋巴结状态进行匹配后，多形性亚型浸润性小叶癌的无病生存期、总生存期与经典型浸润性小叶癌相似。经典型及多形性浸润性小叶癌均可有大汗腺形态，且这组肿瘤更多见ER因下、HER2阳性。
图18.浸润性小叶癌的形态学亚型。(A)实性亚型，细胞为经典型浸润性小叶癌的常规形态，但呈实性片状生长；此亚型相比经典型浸润性小叶癌来说，更多见形成境界清楚的肿物；(B)腺泡亚型，20个以上的细胞形成簇状，细胞簇之间有纤细束状纤维间质；瘤细胞为经典型浸润性小叶癌的形态；(C)多形性小叶原位癌，其特点为大细胞，即细胞核大小超过间质淋巴细胞的4倍；细胞核形状不一，有显著核仁，无黏附性。
伴细胞外黏液的浸润性小叶癌是罕见亚型，最近这15年才有个案及小规模的报道。细胞外黏液的数量不一，黏液内散在肿瘤细胞者多为3级，有时形成实性巢状或假腺样结构，也常见印戒细胞形态。一般会有经典型浸润性小叶癌成分，且可有伴实性及腺泡状生长的结构变异。该组肿瘤均为ER阳性，约10%为HER2阳性。该组肿瘤一般表现为绝经后女性的可触及肿物，部分为多灶性。这些患者有大部分表现为腋窝淋巴结转移，约1/3死于该病。这一临床经过提示该类型可能要比经典型浸润性小叶癌更具侵袭性，且复发病例的分子检测也发现这类病例具有TP53、ERBB2、ERBB3及CCND1的突变。
图19.(上)伴细胞外黏液的浸润性小叶癌，有经典型小叶原位癌成分；图中可见数个显著扩张的导管、伴粉刺状坏死(符合旺炽性小叶原位癌)，局灶有细胞外黏液、伴小簇恶性上皮性细胞；插图示经典型浸润性小叶癌成分；(下)另一视野，黏液内可见小簇状及巢状的恶性上皮细胞；周边则为更具经典特征的浸润性小叶癌。插图为E-cadherin免疫组化，两种成分均为细胞膜着色缺失。
伴实性乳头状生长的浸润性小叶癌是极为罕见的亚型，文献中仅有7例报道。该组病变发生于绝经后女性，表现为单一或多灶性界清肿物，形态学为伴纤细纤维血管轴心的实性增生，类似实性乳头状癌；也有些病变伴囊性改变、周围有环状纤维组织，类似包裹性乳头状癌。病变中细胞核的级别1-3级不等，所有病例均为ER阳性、HER2阴性，且均有部分经典型浸润性小叶癌成分。虽然随访时间还有点短，但未见腋窝转移的报道，有1例复发。还有1例伴实性乳头状生长的病例表达神经内分泌标记CgA和Syn，因此诊断中可能容易误判为实性乳头状癌。如果粗针穿刺活检中遇到这一病种，应注意伴实性特征的浸润性小叶癌、实性乳头状癌或包裹性乳头状癌、小叶瘤变累及乳头状病变。
伴组织细胞样形态的浸润性小叶癌细胞形态可能极为温和，很容易被误判为组织细胞炎症或脂肪坏死。有趣的是，该组肿瘤有部分病例为HER2阳性。前述所有类型的浸润性小叶癌中都可能会有印戒细胞表现，非特殊类型的浸润性癌中也可有印戒细胞表现，但浸润性小叶癌大部分为印戒细胞构成的时候，可称之为伴印戒细胞形态的浸润性小叶癌。
图20.(上)伴组织细胞样形态的浸润性小叶癌，呈散在单细胞分布，细胞核形态温和，图中左侧示罕见的灶性靶环样黏液，右侧示HER2过表达（3+）。(下)伴印戒细胞形态的浸润性小叶癌；此图中恶性细胞大部分呈印戒表现、伴胞质内黏液，后者挤压细胞核至周边。
伴混合形态的浸润性乳腺癌的实例详见图21，具体如非特殊类型浸润性癌与特殊形态类型的混合（本文重点在于前述小叶癌的类型）。小管小叶癌中，如其名字所示，具有小管癌成分和浸润性小叶癌成分，且两种成分一般均表达E-cadherin，一般为ER阳性、HER2阴性。浸润性小叶癌伴小管成分，则用于典型浸润性小叶癌背景中偶有小管形成的肿瘤，这两种成分都是E-cadherin阴性。该肿瘤ER阳性、HER2阴性。
图21.伴混合形态的浸润性乳腺癌。2019年世界卫生组织肿瘤分类著作中，对混合形态的描述为非特殊类型浸润性癌合并特殊形态学类型(本文则指小叶形态)。如果特殊形态者占比10%至90%，则可以归为非特殊类型浸润性乳腺癌与浸润性小叶癌的混合，并在报告中备注特殊类型形态的占比。如果特殊形态肿瘤的占比<105，则可以称为非特殊类型浸润性乳腺癌伴局灶浸润性小叶癌成分。(A)小管小叶癌，浸润性条索样的细胞呈靶环状分布，混杂有小管状肿瘤成分。插图示免疫组化E-cadherin，两种成分均为细胞膜阳性，(B)对于这类背景为典型浸润性小叶癌形态、偶伴小管形成的肿瘤，提出了非正式的名称-浸润性小叶癌伴小管成分。图中右上角为浸润性小叶癌的特征性形态学表现，病变周围偶有小管结构。小管成分及浸润性单细胞成分的细胞形态相似，且E-cadherin免疫组化均为阴性。
经典型浸润性小叶癌几乎总是ER阳性，PR表达结果不一，HER2阳性几率<5%。多形性浸润性小叶癌激素受体阳性几率较低，约为80%；HER2阳性几率约16%。罕见的伴基底样及三阴表型、按照常规组织学标准可以归为导管表现的低分化肿瘤可能会有E-cadherin表达茄薯，不要仅根据E-cadherin表达缺失而将其解读为小叶癌。如前所述，形态特征典型的浸润性小叶癌也可出现完整的、“异常”表达E-cadherin，具体可能是分子改变异常产生了无功能的E-cadherin蛋白。
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