旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（六）

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[导读] 编译整理：张仁亚，王强

伴黏液沉积、鳞状细胞、鳞状细胞样特征的肿瘤

黏液性滤泡性肿瘤

黏液亚型的甲状腺乳头状癌或甲状腺滤泡癌是指肿瘤性滤泡细胞周围有大量的细胞外黏液沉积。该肿瘤的总体特征有些类似其他器官中的黏液癌（胶样癌）；但黏液亚型甲状腺滤泡癌为侵袭性肿瘤，具体为伴显著滤泡结构的滤泡细胞构成，背景为大量黏液样基质；黏液亚型的甲状腺乳头状癌则一般会有细胞核的改变，如细胞核增大、卵圆形、核型不规则、多见核内假包涵体。这类病变中的黏液样物质某些特殊染色阳性，如PAS（淀粉酶修复与否均阳性）、铁二胺、黏液卡红、pH2.5的阿辛兰。仅存在黏液抗原阳性（MUC1、MUC2、MUC3等），不足以做出这一诊断。

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图24.黏液性甲状腺癌，伴大量黏液卡红阳性的黏液样物质；大部分肿瘤细胞表达Tg。

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（六）图25.（左两图）黏液亚型的甲状腺滤泡癌，滤泡扩张，内有阿辛兰阳性的黏液样物质；（右两图）黏液亚型的甲状腺乳头状癌，肿瘤呈条带状、梁状、和/或滤泡状结构，可见甲状腺乳头状癌的典型核特征，并有大量黏液样基质，后者阿辛兰染色阳性。

该肿瘤的诊断中，要注意鉴别转移癌，具体要注意肺、乳腺、消化道及其他器官的癌。不过，Tg、TTF1、PAX8及低分子量CK阳性有助于鉴别；但去分化和间变性甲状腺癌中Tg和TTF1可能为阴性。该肿瘤中降钙素和降钙素基因相关肽总是阴性。P53可能会有阳性表达。

伴鳞状细胞改变的甲状腺肿瘤

任何类型的良性及恶性滤泡上皮来源肿瘤中出现鳞状细胞化生，都不是什么少见的事情。文献中甚至有过鳞状细胞亚型髓样癌的报道。甲状腺原发的鳞状细胞癌极为罕见；甲状腺间变性癌也可有鳞状改变的区域，且甲状腺原发的鳞癌可表达PAX8。相比甲状腺间变性癌来说，甲状腺原发的鳞癌更有可能达到治愈性切除，因此早期确诊对于治愈性手术治疗还是很有意义的。

此外，甲状腺鳞状细胞癌的诊断中要注意排除转移或相邻头颈部鳞癌的直接侵犯。TTF1和PAX8弥漫阳性，可支持甲状腺滤泡细胞来源。甲状腺原发鳞癌中，也可检出p53过表达及BRAF突变。

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（六）图26.甲状腺内有鳞状细胞表现的实例：（a）甲状腺乳头状癌，细针穿刺后广泛鳞状化生；（b）甲状腺鳞状细胞癌，本例推测为继发性；（c）食管鳞状细胞癌转移至甲状腺，本例为细针穿刺活检。

黏液表皮样癌

黏液表皮样癌为甲状腺的罕见恶性上皮性肿瘤，具体为产黏液细胞和表皮样细胞构成。文献中报道称，约半数病例与甲状腺乳头状癌有关，具体涉及经典型、滤泡性、柱状细胞型、高细胞亚型等。部分病例（伴或不伴甲状腺乳头状癌）中，可能会有低分化癌和/或间变性癌成分，这样的病例预后更差。

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（六）图27.黏液表皮样癌，上皮细胞呈实性片状，细胞具体为表皮样及腺样，后者内有黏液样物质，阿辛兰染色阳性。

免疫组化方面，黏液表皮样癌的瘤细胞阳性表达高、低分子量CK，且一般表达Tg、TTF1和PAX8。表皮样细胞阳性表达p40和p63；黏液细胞和导管样结构阳性表达CEA（多克隆）。尽管某些实性细胞巢中可能会有黏液细胞及囊性腔隙，但实性细胞巢的大部分细胞并不表达Tg。并无TTF1、TTF2、PAX8、TPO基因的mRNA表达。

最近有研究提出，3例黏液表皮样癌中有1例存在CRTC1-MAML2融合；合并甲状腺乳头状癌和黏液表皮样癌的病例中可检出RET/PTC重排，黏液表皮样癌中未见BRAF或RAS突变。

硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸性粒细胞增多

硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸性粒细胞增多（sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia，SMECE）是一种罕见的甲状腺恶性上皮性肿瘤，其特点是具有鳞状及黏液分化的肿瘤细胞呈小巢状和/或条索状，背景为硬化或纤维透明表现的间质，伴数量不等的淋巴细胞、浆细胞，一般会有少量嗜酸性粒细胞。部分病例中，可能会有显著的伴大量糖原的透明表皮样细胞。

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（六）图28.硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸性粒细胞增多，背景为纤维透明表现的间质，其中有大小不一的瘤细胞巢，伴显著嗜酸性粒细胞。瘤细胞巢内散在杯状细胞；细胞核卵圆形，核仁显著，胞质嗜酸性。偶见瘤细胞呈纤细条索状，并与背景中的嗜酸性纤维透明间质混杂在一起。嗜酸性粒细胞的浸润是存在瘤细胞的线索之一。