旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（四）

强子华夏病理 2024-11-21 6239 评论

[导读] 编译整理：张仁亚，王强

主要为实性生长的肿瘤

降钙素阴性的甲状腺髓样癌

甲状腺原发的神经内分泌肿瘤绝大部分都是C细胞来源的髓样癌，且甲状腺髓样癌几乎总是阳性表达单克隆CEA，但降钙素、降钙素基因相关肽、常规神经内分泌标记的表达情况不一。

甲状腺髓样癌应鉴别甲状腺原发的副节瘤、甲状腺内胸腺神经内分泌肿瘤、神经内分泌肿瘤转移至甲状腺。包括部分甲状腺髓样癌在内的某些神经内分泌肿瘤会有支持细胞。与大部分副节瘤样亚型甲状腺髓样癌不同，甲状腺内副节瘤多有明确的S100阳性支持细胞。副节瘤中也可有降钙素和降钙素基因相关肽的表达，但酪氨酸羟化酶和GATA3阳性可以鉴别出副节瘤和其他神经内分泌肿瘤；副节瘤也不表达TTF1和Tg。

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（四）图13.（左）降钙素阴性的甲状腺髓样癌，免疫组化降钙素基因相关肽阳性（中）；（右）副节瘤一般不表达降钙素，且有S100阳性的支持细胞（插图所示）。

需要注意的是，部分甲状腺髓样癌病例中会有Tg的弥漫着色；个别甲状腺原发的神经内分泌肿瘤也会同时有神经内分泌标记和Tg的阳性、且不表达降钙素和单克隆CEA。本文原作者及其他研究证实，降钙素基因相关肽阳性也支持C细胞来源。

降钙素阴性甲状腺髓样癌中，部分病例表现为血清降钙素水平升高、但免疫组化无降钙素表达，也无降钙素的mRNA表达。有研究称这类肿瘤表达TTF1和PAX8（多克隆），CEA的表达局限或阴性，Tg阴性。降钙素阴性甲状腺髓样癌中，未检出RET、HRAS、KRAS、BRAF突变。尚需更多病例来证实是否存在Tg、降钙素、降钙素基因相关肽、CEA阴性的甲状腺原发高级别神经内分泌癌（小细胞型或大细胞型）。

伴肿瘤性实性细胞巢特征的甲状腺肿瘤

实性细胞巢是后鳃体残余，具体为p63、p40、高低分子量CK、galectin 3、BCL2、CEA、TTF1（克隆号SPT24）、GATA3阳性而单克隆PAX8阴性的主细胞构成。有时候实性细胞巢内的主细胞会混有C细胞。

因其他原因切除的甲状腺中，增生的实性细胞巢并不少见，巨大的实性细胞巢也曾有过报道。曾有作者将这类可能与实性细胞巢或胸腺来源有关、具有胸腺或相关鳃囊分化的颈部肿瘤。目前为止，纯粹为实性细胞巢的肿瘤还没有发现。不过，有细胞形态和免疫组化特征都是实性细胞巢中主细胞构成的个别甲状腺肿瘤报道，且类似基底细胞型肿瘤。这类基底细胞均表达实性细胞巢中主细胞的典型标记物，因此支持这类肿瘤与实性细胞巢有关的观点，且也支持PTC的发生与后鳃体残余之间存在相关性的理论。这种情况下还要注意检查其他部位原发肿瘤转移至甲状腺的可能。

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（四）图14.具有实性细胞巢特征的甲状腺肿瘤，形态学为主细胞型的小细胞构成，免疫组化表达p63和CK5，且不表达TTF1、降钙素、Tg。

透明梁状肿瘤

透明梁状肿瘤为实性、界清的甲状腺肿瘤，具体为拉长或多边形的滤泡细胞呈较大梁状构成，并混有显著的小梁间及小梁内PAS阳性透明物质。呈浸润性生长的透明梁状肿瘤被称为透明梁状癌。该肿瘤的瘤细胞有PTC的核特征，具体如核沟、核内假包涵体。因此，该肿瘤曾被某些专家视为PTC的亚型。核分裂、浸润、血管侵犯的特点仅在罕见的恶性病例中有发现。

免疫组化方面，瘤细胞表达Tg、TTF1；部分病例中也有galectin-3、HBME1、CK19的表达。该肿瘤不表达降钙素和降钙素基因相关肽。Ki-67呈特征性的细胞膜着色，但这一表现仅见于室温进行免疫组化的情况下。玻璃样变物质淀粉样物检测阴性，IV型胶原和层黏连蛋白检测阳性。

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（四）图15.透明梁状肿瘤，形态学为拉长或多边形细胞呈梁状排列，混杂有大量玻璃样变物质，后者IV型胶原检测阳性（中）而淀粉样物检测阴性；Ki-67呈特征性的细胞膜阳性而不是细胞核着色（右）。

该肿瘤中的透明物质类似淀粉样物，因此可能会误诊为甲状腺髓样癌或淀粉样甲状腺肿（amyloid goiter）。免疫组化及特殊染色可以做出鉴别。肿瘤细胞中有核沟、假包涵体，又要注意鉴别经典型PTC。不过，并无乳头状结构、纤维血管轴心中有透明样物质，可考虑到透明梁状肿瘤的可能。

分子特征方面，透明梁状肿瘤中有RET/PTC重排，但并未见BRAF突变或RAS突变。最近还有证据表明，PAX8-GLIS3及PAX8-GLIS1融合似乎是该肿瘤的致病性改变。

主要呈梭形细胞生长的肿瘤

梭形细胞型滤泡性肿瘤

甲状腺的滤泡性结节性病变、滤泡性腺瘤、乳头状癌、滤泡癌、髓样癌可能会局灶或弥漫出现梭形细胞表现。此时的鉴别诊断也要遵循非梭形细胞形态的某些标准。梭形细胞亚型的甲状腺乳头状癌中，瘤细胞呈束状排列。某些肿瘤中常见核沟，但假包涵体不是那么常见。肿瘤边缘可能会有滤泡结构。

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（四）图16.梭形细胞亚型甲状腺乳头状癌，细胞呈梭形，但有典型的甲状腺乳头状癌核特征。

梭形细胞型甲状腺滤泡细胞来源的肿瘤还要注意鉴别某些良性病变，如甲状腺炎、细针穿刺后的相关改变。其他非滤泡细胞来源的肿瘤方面，则要注意孤立性纤维性肿瘤、梭形细胞型血管瘤、梭形细胞亚型甲状腺髓样癌、伴梭形细胞改变的甲状腺内胸腺相关肿瘤等。甲状腺梭形细胞肿瘤的细胞来源应通过免疫组化确定。联合检测PAX8和TTF1可以确定出滤泡上皮来源；但某些其他的肿瘤中可能会有Tg的局灶阳性。

脑膜瘤样及周细胞样滤泡性腺瘤

甲状腺脑膜瘤样肿瘤、或脑膜瘤样滤泡性腺瘤，是被视为滤泡性腺瘤某种形态亚型的梭形细胞肿瘤。典型情况下的形态温和表现梭形至卵圆形细胞、围绕血管呈轮辐状排列，可能会使人考虑为周细胞型血管肿瘤。不过，梭形细胞和分化好的滤泡成分都表达TTF1、PAX8、Tg，支持为滤泡性肿瘤的诊断。

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（四）图17.脑膜瘤样滤泡性腺瘤，典型形态为梭形至卵圆形细胞、排列呈轮辐状，因此可能会让人考虑为血管型肿瘤的表现。