[导读] 编译整理：张仁亚，王强
主要为乳头状生长的肿瘤
靴钉状（微乳头状）亚型的PTC
靴钉亚型PTC是指至少30%的肿瘤成分为靴钉细胞改变。由于该亚型有时会表现为乳头和/或滤泡状生长混杂、并有被覆靴钉状细胞的显著微乳头状结构，因此也被称为微乳头状亚型。一定要注意鉴别靴钉亚型和经典型PTC中伴靴钉细胞改变的囊性变。
靴钉细胞为立方状或拉长的滤泡上皮，胞质嗜酸性；细胞核大、位于顶端，有显著核仁。瘤细胞的核浆比高，细胞核有多形性，为中至重度细胞核非典型。一般会有经典PTC的诊断性细胞核特征。可有砂粒体及程度不等的核分裂，包括非典型核分裂。坏死、淋巴管侵犯、血管侵犯、甲状腺外累及的情况都不罕见。约40%的病例会同时有高细胞区域；伴柱状细胞改变的靴钉亚型PTC也有过报道，该亚型还有同时或非同时伴有低分化甲状腺癌、或伴有甲状腺间变性癌的报道。
图3.靴钉亚型PTC，其中有衬覆靴钉细胞的乳头状结构(左)及微乳头状结构(中)；右图示泪滴状细胞和彗星状细胞(插图所示)。
该亚型PTC的免疫组化方面，和经典型PTC无很大差异。有报道称，该肿瘤的Ki-67增殖指数可达10%。该亚型PTC中最常见的遗传学改变是BRAF V600E突变和TP53突变，大部分病例p53呈细胞核强阳性着色。其他分子异常也有过报道，如TERT启动子、PIK3CA、CTNNB1、EGFR、AKT1、NOTCH1的突变和RET/PTC1重排。
生物学行为方面，靴钉亚型PTC被视为侵袭性亚型。此外，靴钉和/或微乳头特征超过10%的PTC也会有不良预后。因此，与高细胞亚型PTC相似，局灶靴钉细胞改变（不足30%）也要记录在病理报告中。注意不要将其视为伴缺血/退行性变靴钉细胞样表现的经典型PTC，因为后者并无侵袭性组织学特征，且推测临床为惰性表现。
绒毛状亚型的PTC
这是一种极为罕见的PTC形态亚型，文献中报道于一例FBN1基因突变所致Marfan综合征患者。绒毛状的名称是因该肿瘤呈显著拉长的绒毛状生长而得名，但并无高细胞或柱状细胞特征。
图4.绒毛状亚型PTC。形态学为浸润性乳头状癌，伴明确的乳头状结构，但其特点为拉长的绒毛状表现。
该肿瘤可类似转移癌，但表达Tg、TTF1、PAX8，证实为甲状腺滤泡上皮来源。分子层面上，报道的这个病例具有BRAF V600E突变。
伴典型结构且Tg表达降低的PTC
PTC的细胞形态常出现不同的变化，具体如实性、梭形、透明细胞、弥漫硬化表现，且这些情况下Tg的表现也会有一定变化。Tg的表达降低或减少也可见于筛状-桑葚状甲状腺癌，罕见情况下可见于柱状细胞亚型PTC。
不过，PTC中Tg无表达的情况下要进一步检测评估：首先要考虑检测前相关因素的影响；其次，要考虑遗传学缺陷的可能性，比如体细胞性或构成性遗传学异常导致Tg的完整性受影响。单克隆PAX8和TTF1均阳性，结合相关的细胞形态和临床背景，可以支持病变为滤泡上皮细胞来源。证实有TPO和T4的表达、或应用原位杂交等检测Tg的RNA，也有助于确定滤泡分化。
图5.实性亚型甲状腺乳头状癌，Tg仅局灶表达，但有T4的表达；不过，本例的TTF1为弥漫阳性。
乳头状或假乳头状的甲状腺髓样癌
甲状腺髓样癌也可局灶、或遍布整个结节均为乳头状结构或假乳头状结构。甲状腺髓样癌还可表现为大体完全是囊性表现的乳头状结构。相比其他亚型的甲状腺髓样癌来说，伴乳头状结构者似乎预后好；但这一点并未得到广泛验证。
图6.乳头状结构的髓样癌。(A、B)本例甲状腺结节有囊性区，其中有伴纤维血管轴心的真正乳头状结构，乳头两侧衬覆上皮细胞；瘤细胞小而嗜碱性，细胞核形态均一，染色质粉尘状，有核仁；偶见核内假包涵体。切片中可见淀粉样物沉积，且刚果红染色证实了(C)；本例可见血管侵犯，具体表现为血管内瘤细胞、并混有血栓(D)。本例后续免疫组化也证实为髓样癌：TTF1、CgA、降钙素、单克隆CEA均为阳性。
免疫组化方面，髓样癌表达降钙素、降钙素基因相关肽、单克隆CEA，因此可以鉴别出伴乳头状结构的滤泡细胞来源的癌。大部分髓样癌会表达TTF1。PAX8也可能会有表达，具体取决于其克隆号：大部分针对C末端的PAX8抗体、以及针对N末端而克隆号为MRQ-50的PAX8抗体在甲状腺髓样癌一般都是影响的。未能识别出这一点，则可能会将乳头状亚型的髓样癌误判为滤泡上皮来源肿瘤。
——未完待续——
往期回顾：
旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（一）
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