[导读] 作者：abin
引子
2012年我做冰冻切片，报了1例“很明确的”浸润性乳腺癌。石蜡切片出来后，做完免疫组化，初诊医生问我：这例浸润性乳腺癌为什么肌上皮阳性？我一看切片，大惊，原来是导管原位癌累及硬化性病变。赶紧打电话给外科医生，万幸，临床和患者都愿意接受乳腺单纯切除手术，没有浸润性癌反而是个好消息。
此后，看到类似病变就会万分警惕，正是：战战兢兢，如临深渊，如履薄冰。
我今天又遇到1例，现分享诊断过程，强调难点和解决方法，与大家共同提高认识。
病史和大体检查
女性患者，70岁，右乳肿块。未提供更多病史。
大体检查：灰黄色组织1块，大小约3.0x2.5x2.0cm。切面实性，其内见一大小约1.0x0.8x0.6cm灰白色结节，结节全取。
组织病理学
共3张切片，形态相似。选取第1张切片，仔细观察。
整体病变的形状像个“龙头”。为了方便把整体病变拆分观察，病变周围已分成左角、右角、龙珠、头发、左脸、右脸、龙须、长须等分区。面部特征模糊，正好用于形象地代表中央大片硬化区。有经验的病理医生已经看出来，这种模式就是放射状瘢痕或复杂硬化性病变的基本模式：中央为硬化区，周围为放射状排列的导管和小叶（可能伴有各种增生病变，包括原位癌）。
图1 整体病变的形状像个“龙头”。
1、中央区
用蓝线画一个矩形范围，作为中央区的边界，以便观察。
图2 中央硬化区为大片纤维胶原组织，瘢痕样，细胞稀少，散在钙化（见图3）。中央区左侧有陷入的小腺体（见图4），与“右脸”相连。放大至最高倍，仔细观察腺体有无肌上皮，对于判断真假浸润至关重要（图5）。
图3 中央区散在梭形细胞，有两处钙化。
图4 中央区左侧左侧放大，示陷入的小腺体，与“右脸”相连。
图5 陷入的腺体有无肌上皮？这是一个大问题。HE染色几乎无法确定，有时即使做了肌上皮免疫染色，仍不能确定。我个人认为左边腺体里面核深染的可能是肌上皮。这里不像真正的浸润，因为腺体细胞学良性（核不大，无异型性），不伴间质反应（而是透明变性的胶原）。
中央区形态学小结：间质为纤维胶原，瘢痕样，透明变性，含有陷入的小腺体，肌上皮无法辨认。
2、周围区
右脸：更多小腺体，貌似浸润脂肪，非常吓人。同样，最大至最高倍，仔细观察腺体有无肌上皮，对于判断真假浸润至关重要。
图6 右脸：更多小腺体，貌似浸润脂肪。
图7 小腺体貌似浸润脂肪，但不伴促结缔组织增生性间质反应。
图8 最高倍放大。与间质细胞核相比，腺体核不大，无异型性。这两个小腺体有些挤压变形，其中一些深染的梭形核可能提示肌上皮细胞。
右角：胶原中挤压变形的小腺体，逐渐过渡为形态学完全良性的正常腺体。
图9 右角低倍观
图10 右角最远端一个腺体，明显可以辨认肌上皮细胞，表现为核深染伴透明胞质。
龙珠：扩张的导管，导管内上皮增生。鉴别诊断包括：普通型导管增生（UDH）、非典型导管增生（ADH）还是导管原位癌（DCIS）？
图11龙珠，此形态鉴别诊断包括UDH/ADH/DCIS。
图12 最高倍放大，肌上皮仍然不清楚。但至少能确定，核级别低，核不增大，无异型性。细胞边界不清，胞质模糊，合胞体样。核染色不一，拥挤重叠。腺腔形状不圆滑，腺腔周围细胞排列无极性。所以这是UDH。
左角：也有一处导管内增生，而且腺腔更圆，低倍貌似ADH/DCIS。
图13 上方示一处导管内增生，低倍观，腺腔较圆，貌似ADH/DCIS。
图14 高倍观，核特征类似图12。细胞桥上的核平行于长轴，围绕腺腔的核无极性，所以此处也是UDH。
头发：扭曲的小腺体和圆形带角的小腺体，有点像小管癌。
图15 这里有点像小管癌。但小管癌分布均匀，随机分布，并有促结缔组织增生性间质和弹性纤维增生（所以呈蓝灰色）。
左脸：没有特殊病变。
龙须：这里更像小管癌，间质有点疏松水肿，略微蓝灰色，可能貌似弹性纤维增生。但是在最低倍镜下注意总体上放射状排列，而不是小管癌那样的随机排列。图18是真正的小管癌，供比较。当然肌上皮免疫染色是必需的，也是最可靠的诊断证据。龙须正下方有两处导管内增生，更下方还有少量横纹肌，然后是脂肪。长须与右角相似。
图16 龙须：这里更像小管癌。但要注意放射状排列，而小管癌是随机杂乱分布。
图17 这里更像小管癌。
图18 第5版《乳腺肿瘤WHO分类》书上的小管癌。A 圆形带角的小管，管腔开放，杂乱分布。衬单层上皮细胞，由丰富的反应性、纤维母细胞性间质分隔。B 蝌蚪形小管的肿瘤上皮细胞没有显著异型性。
周围区形态小结：放射状排列的导管和小叶，伴普通型导管增生，部分区域像小管癌。所以肌上皮染色是必需的。
初步报告
（右侧乳腺）复杂性硬化性病变，中央硬化，周围大量不规则小腺体疑似浸润性生长，放射状排列。个别导管扩张伴普通型导管增生。
建议免疫组化协助诊断：1#ER、PR、HER2、CK5/6、p63、calponin、Ki67、SMA、Ki67。
自评：正式报告不比学习研究，要适当保守一些，要留有余地。直接上3个肌上皮标记，确保万无一失。ER和CK5/6帮助判断是否异型增生。同时做ER、ER和HER2，以防万一是浸润性癌，对预后和临床治疗有帮助。
记于2024-11-18，未完待续
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