[导读] 编译整理：张仁亚，王强
伴印戒细胞改变及脂质细胞改变的肿瘤
滤泡性肿瘤中的印戒细胞改变
伴印戒细胞的滤泡性肿瘤和甲状腺增生性结节是指瘤细胞有较大的胞质内空泡、取代并压迫肿瘤细胞核的情况。印戒细胞中的胞质大空泡一般为微泡状或膨胀的小泡状，黏液染色阳性（PAS阳性，pH2.5的阿辛兰染色阳性）。如果并无浸润、也无PTC的细胞核特征，这样的肿瘤曾被称为印戒细胞黏液腺瘤、或产黏液的甲状腺腺瘤。同时有大量细胞外黏液及印戒细胞改变的甲状腺癌也曾有过报道。实际工作中要注意，具有印戒细胞特征的情况下，如果免疫组化不表达TTF1和单克隆PAX8、Tg，则提示胃及乳腺恶性肿瘤的转移。
图19.伴印戒细胞的滤泡性腺瘤，免疫组化Tg强阳性。
文献中还有甲状腺分泌性癌具有伴嗜酸性包涵体的印戒细胞的报道。甲状腺内类似乳腺分泌性癌的病例是片状及巢状细胞、位于纤维血管性间质内，有裂隙状结构、筛状区域、微囊状表现、局灶假乳头状结构、和/或少许真乳头。瘤细胞胞质丰富、嗜酸性或空泡状，细胞核为形态单一的圆形，毛玻璃样，核仁明显。这一具有浸润性的肿瘤免疫组化方面表达PAX8和CK19，因此可能会类似PTC；但并不表达Tg，TTF1也是阴性（克隆号8G7G3/1）或局灶阳性（克隆号SPT24），该肿瘤表达mammaglobin、GCDFP-15、S100、p63；分子遗传学具有ETV6-NTRK3融合，与涎腺或乳腺的同类病变是相似的。
富于脂质的滤泡性肿瘤
甲状腺透明细胞肿瘤中的另一种情况是胞质内大量脂滴蓄积。富于脂质的滤泡细胞来源的肿瘤一般会呈微滤泡状、和/或实性生长。大部分瘤细胞的胞质呈特征性的透明、微泡状、泡沫样表现。脂质空泡的大小不一。微泡可以融合、有时会形成印戒样表现。
图20.富于脂质的甲状腺滤泡癌，免疫组化Tg阳性，超微结构检查，在胞质内可见大量脂质空泡。
滤泡细胞中脂质的蓄积实际可能并不是单纯组织蓄积的结果，而是反应了细胞内脂质代谢的异常。蛋白合成至脂质合成的改变，反应的事肿瘤细胞从非透明、进展为透明表现。
富于脂质的甲状腺滤泡性肿瘤大部分为良性的腺瘤，恶性者是指伴血管和/或包膜侵犯的情况。富于脂质的滤泡性肿瘤不要误判为甲状旁腺脂肪腺瘤、或甲状腺腺脂肪瘤，也不要误判为伴间质大量脂肪组织沉积的罕见PTC或甲状腺滤泡癌。甲状腺腺脂肪瘤为罕见病种，具体表现为脂肪细胞混杂在水肿的甲状腺滤泡间；该肿瘤也可与PTEN错构瘤综合征有关。
图21.一例PTEN错构瘤综合征患者的甲状腺腺脂肪瘤，免疫组化PTEN检测，瘤细胞阴性，但间质细胞阳性（可作为内对照）。
甲状腺内的转移性肿瘤
因考虑甲状腺癌而手术的患者中，转移性肿瘤的占比为1.4-3%不等。转移性肿瘤在所有甲状腺恶性肿瘤中的占比约为2%。尸检研究中，甲状腺转移性肿瘤最常见的原发灶为肺部；而临床研究中，最常见的原发灶为肾脏，其次为肺部、乳腺、胃肠道、头颈部、皮肤、淋巴组织肿瘤和女性生殖道肿瘤。最近有报道称肉瘤转移至甲状腺的几率稍高。
转移至甲状腺的癌可有多种细胞形态表现、或有黏液沉积，此时可能会类似不同的甲状腺原发肿瘤。免疫组化对于明确诊断具有重要意义。不过需要注意的是，不要将Tg的弥漫着色视为甲状腺滤泡来源的证据。此外，肾脏透明细胞癌转移和某些乳腺癌的转移可能诊断起来会有难度，且部分肿瘤会转移至甲状腺癌内。肿瘤转移至甲状腺时，更常见转移至有结节性病变或炎症性病变的腺体，且可能表现为转移至原发的良性或恶性甲状腺肿瘤中，即肿瘤转移至肿瘤，后者甚至包括伴乳头状核特征的非浸润性滤泡性肿瘤（NIFTP）。
肺腺癌（TTF1+、Napsin A+、PAX8-）、结直肠癌（β-catenin+、CDX2+、CK20+、SATB2+、PAX8-，TTF1一般为-）、子宫内膜癌（PAX8+、TTF1一般为-）也可类似甲状腺原发的癌，且乳头状癌和滤泡癌均有可能；不过，所有转移癌均为Tg阴性。甲状腺肿瘤中也常见Naspin A的表达。
图22.肺腺癌转移至甲状腺；需要注意的是，有些转移癌会因为弥散假象而出现免疫组化Tg着色，不要将其误判为阳性。
图23.（左侧两图）转移性透明细胞肾细胞癌，Tg阴性。（右侧两图）转移性结肠腺癌，甲状腺组织Tg阳性而转移癌成分阴性。
尤其需要注意的是，转移性鳞状细胞癌不要误判为喉部或食管原发鳞癌的直接侵犯。就这一问题而言，有研究提出要注意甲状腺间变性梭形细胞鳞癌：该肿瘤一般可见伴有高细胞亚型PTC，且有时候会类似原发的上消化呼吸道鳞癌累及甲状腺。因此，需要应用恰当的生物学标记来证实为甲状腺滤泡细胞来源。某些病例中可能需要进行分子检测。
对于单发且生长缓慢的转移性肿瘤来说，可以考虑甲状腺腺叶切除或甲状腺全切，如原发于肾脏或乳腺者。最近有荟萃分析发现，相比化疗或局部放疗来说，手术会增加患者的无病生存时间和总体生存时间，即使伴有播散性肿瘤也是如此。
——未完待续——
往期回顾：
旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（一）
旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（二）
旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（三）
旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（四）
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