[导读] 深圳市光明区人民医院 赵东晖 李庆军
病史资料：
患者，女，35岁，以“间断上腹痛3年”在我院消化内科门诊就诊，无其他不适，肠镜检查结果如下，临床考虑“衣原体直肠炎”。
肠镜检查：
病理检查：
大体：肠黏膜活检组织2块，大小0.2cm，全取材。
镜下：
隐窝表面上皮少量脱落，间质内见多量淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润，伴淋巴滤泡形成，呈非特异性改变
病理诊断：（直肠）衣原体直肠炎。
讨论：
衣原体直肠炎是由沙眼衣原体（chlamydia trachomatis）引起的直肠感染，这种病症主要通过性接触传播。组织病理上，其特征包括淋巴滤泡增生和弥漫性炎细胞浸润，淋巴滤泡增生，是衣原体感染的一个重要标志，此外，炎细胞浸润可能导致直肠黏膜损伤，表现为黏膜充血和水肿。衣原体是一种小型的微生物，因不能合成自身所需的ATP，所以在活细胞外不能存活，且必须定植于巨噬细胞和免疫细胞难以到达的部位。此外，衣原体表面不存在足以引起完全免疫反应的特异性蛋白，因而使感染得以持续存在。
衣原体感染肠道表现轻重不一，可从无症状感染直至严重的肉芽肿性结直肠炎，包括性病淋巴肉芽肿以及非性病淋巴肉芽肿，均可造成胃肠道不适。
1.什么是性病淋巴肉芽肿？
本病由L2和L3血清型沙眼衣原体引起，在世界各地均有分布，各国发病不同，以热带和亚热带国家最为常见，在男性同性恋人群中爆发流行，感染的病原体主要为L2型。男性患者一般先出现生殖器病变，继之腹股沟淋巴结化脓性炎。女性患者的直肠病变继发于阴道病原体的淋巴道播散。
性病淋巴肉芽肿在临床上分为三期：
一期：病变在初次感染后3-30天出现。男性病损最常发生在阴茎特别是龟头，女性则感染阴道壁、阴唇或宫颈。一期病变常为一过性，难以察觉且无痛，组织学没有特异性改变，可迅速愈合形成瘢痕。
二期：病变在一期病变后10-30天出现，由寄生在细胞内的病原体经淋巴道到达引流淋巴结引起淋巴结炎。直肠炎在此期多见。直肠内形成有波动感的包块并导致脓肿，瘘管和窦道形成。
三期：如不治疗，疾病发展，表现为纤维化和狭窄，晚期甚至可以发生腺癌或鳞状细胞癌。
病变一般局限于肠管的远端，但也可向近端延伸直至乙状结肠，性病淋巴肉芽肿性直肠炎可导致腹泻、血便或黏液脓性便、发热以及腹股沟和直肠周围淋巴结肿大等。病变的直肠黏膜质脆，可见溃疡、颗粒、结节、出血和水肿，伴深部组织的纤维化。病变的程度取决于疾病的不同阶段。早期病变表现为黏膜表面损伤，伴有炎性渗出和广泛的隐窝受损、固有层炎症和隐窝炎。固有层炎细胞包括淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞，其中中性粒细胞在隐窝周围最为明显，形成隐窝炎、隐窝脓肿、隐窝损伤和消失。病变早期不出现肉芽肿，炎症反应强烈时可有伪膜形成。直肠壁增厚、变硬并形成明显的溃疡，狭窄的直肠常呈管状，与近端未受累肠管间界限清晰。黏膜层亦可增生呈颗粒状，严重者直肠黏膜可完全剥脱被肉芽组织取代。在短时间内炎症反应即变为混合性细胞浸润，甚至以单核细胞浸润为主，巨细胞在性病淋巴肉芽肿中特别常见。感染常引起淋巴滤泡形成。病变晚期可见肉芽肿、痿管和明显的纤维化。局限于淋巴结的感染表现为淋巴组织增生和巨细胞发生类上皮细胞转化。
2.什么是非性病淋巴肉芽肿性衣原体感染？
沙眼衣原体的非性病淋巴肉芽肿株可引起轻微直肠炎。临床和组织学表现类似于肛门直肠淋病，内镜下可见黏液脓性排出物、黏膜质脆和弥漫性红斑。直肠活检显示固有层内隐窝周围中性粒细胞浸润。直肠末端可见小糜烂灶、轻微的炎症或明显的淋巴滤泡形成。感染也可累及肛门直肠隐窝。
本例肠镜特征性改变：见比较均匀且有光泽的半球状小隆起集簇，在越靠近肛门的直肠下段，小隆起的密度越大，称之“鲑鱼状黏膜”，也有称“鲟鱼子状黏膜”，隆起的部位反映了黏膜内淋巴滤泡增生。结合HE镜下形态，支原体直肠炎诊断确定。
鉴别诊断：
主要与溃疡性结肠炎鉴别，溃结初期表现是血管透见不良，小隆起大小不一，多可以观察到糜烂和溃疡，组织病理学表现是淋巴滤泡增生伴有中性粒细胞浸润。
参考书籍：
《胃肠道病理学》，第3版，主译：回允中。北京大学医学出版社
总编点评：
收到这篇稿件后，我查阅了专题文献，并请教了内镜专家，他说“这个内镜下就是典型的衣原体直肠炎”。临床上，本病诊断的金标准是病原体核酸检测（NAAT），取直肠分泌物。或，男性可取晨尿，女性可取阴道拭子。当然病理科有标本了就不用临床再取样。还有更省钱的方法，直接抗衣原体治疗，多西环素一次100mg，BID，服一周。
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