分子时代学病理-以涎腺肿瘤为例（五）

C82325432 华夏病理 2024-02-02 6235 评论

[导读] 编译整理：魏建国，王强

分子改变可证实某些亚型或扩展某些亚型的谱系

北美患者涎腺最常见恶性肿瘤为黏液表皮样癌，其形态学谱系和亚型都已经有了一定扩展，这也是查见特征性融合的结果。典型情况下，黏液表皮样癌为黏液细胞、表皮样细胞和所谓的中间型细胞构成；诸多成分的混杂形成的结构可表现为囊性、实性，并伴程度不等的炎症细胞浸润；细胞特征(如非典型、核分裂、坏死)的不同，是不同分级方案的基础。从分子特征来说，大部分黏液表皮样癌都有CRTC1::MAML2或CRTC3::MAML2的易位。

中间型细胞和其他类型细胞的鉴别具有主观性，但最好将其视为介于鳞状表型和腺表型之间、形态表现多样的细胞类型。虽然并不一定反应其癌症干细胞的生物学特性，但一般将中间型细胞视为具有表皮样和黏液样细胞分化谱系的“基础”细胞类型。这些细胞的细胞核形态单一、卵圆形，胞质稀少，有时呈糖原化表现。也正是因为没有什么特异性，因此“中间型细胞”这个名词仅限于黏液表皮样癌；换句话说，中间型细胞也不能用于和其他鳞腺性肿瘤(如腺鳞癌)鉴别。

中间型细胞和黏液细胞之间还有一种过渡形态，称为柱状细胞，这其实是没有黏液产生的腺上皮成分。这类细胞比报道的要更为常见，偶见纤毛。相反，表皮样细胞罕见情况下会成熟为明确的鳞状细胞，但这并非黏液表皮样癌中的显著成分。

黏液表皮样癌的亚型一般是根据细胞类型、间质情况、相应细胞的变异(一般是指中间型细胞，具体如嗜酸性、透明细胞)而做出的。其形态学谱系可以从和经典型黏液表皮样癌差异极小、直至几乎无法认为是黏液表皮样癌。因此，确定相关亚型属于黏液表皮样癌、而不是其他病种的关键，在于查见至少存在和黏液表皮样癌相同的MAML2易位。

黏液表皮样癌中研究最多的亚型可能是嗜酸细胞型黏液表皮样癌，甚至可以将其进一步分为囊性、伴或不伴淋巴组织样间质(Warthin样)及实性，且每一种亚型都可能会类似良性病变！囊性嗜酸细胞性黏液表皮样癌可能会误判为囊腺瘤；Warthin样亚型可能会误判为Warthin瘤；实性嗜酸细胞性黏液表皮样癌可能会误判为嗜酸细胞腺瘤。所有需要鉴别的良性病变都可能会有黏液细胞，因此鉴别起来要比理论上所说难度更大；具体可参考表2。

分子时代学病理-以涎腺肿瘤为例（五）图14.黏液表皮样癌亚型。(左)囊性嗜酸细胞性黏液表皮样癌，可类似嗜酸细胞性囊腺瘤，但会有囊周硬化并伴淋巴浆细胞浸润；(中)嗜酸性改变其实是立方状细胞的变异；细胞核复层、黏液细胞簇状、结构复杂，都是支持嗜酸细胞亚型黏液表皮样癌而非嗜酸细胞性囊腺瘤的关键特征；(右)免疫组化p63证实细胞核为复层，且在囊壁基底处的中间型细胞突向腔内。

分子时代学病理-以涎腺肿瘤为例（五）图15.黏液表皮样癌亚型。(左)囊性嗜酸细胞性黏液表皮样癌伴淋巴细胞性间质(Warthin样黏液表皮样癌)，与Warthin瘤的鉴别尤其困难，因为这两个病种中的乳头状结构和淋巴细胞性间质都非常相似；(中)Warthin样黏液表皮样癌中局灶还可能存在双层结构；(右)不过，仔细观察或多切片一般会发现肿瘤周围纤维硬化、结构复杂的特征性表现。

分子时代学病理-以涎腺肿瘤为例（五）图16.黏液表皮样癌亚型。(左)实性嗜酸细胞性黏液表皮样癌，一般有更多的纤维条带分割及肿瘤周围纤维硬化，且与大部分黏液表皮样癌一样，可见淋巴浆细胞浸润；(中)细胞形态学改变可以影响所有类型的细胞，也包括本图中所示的表皮样细胞；(右)与嗜酸细胞腺瘤不同，嗜酸细胞性黏液表皮样癌的免疫组化p63更为弥漫。

解决上述鉴别难题的首要、但却常被忽视的方法是多取材，这样做可能可以查见更为典型的黏液表皮样癌、并减少不必要的辅助检查。除此之外，嗜酸细胞性黏液表皮样癌中的关键形态学特征、也是几乎所有其他亚型都存在的特征是独特的囊周或肿瘤周围纤维硬化表现、并伴程度不等的淋巴浆细胞浸润而不仅仅是存在淋巴组织，同时肿瘤巢或囊腔内的结构会更为复杂。比如对于囊性病变来说，嗜酸细胞性黏液表皮样癌中囊壁衬覆的不是形态温和的双层表现，而是会有细胞核复层、重叠及褶皱。乳头状凸起的基底处为中间型细胞的增生。免疫组化方面，中间型细胞为基底型着色，一般表达p63或p40，且可以因此而显示出结构的复杂及复层表现。实性显著的情况下则会有伴淋巴浆细胞浸润的纤维分隔，这也是不同于嗜酸细胞腺瘤的：后者一般为纤细、稀少的间质，如果有瘢痕组织，则一般位于中央并呈放射状，且一般无淋巴细胞和浆细胞浸润。由于实性的嗜酸细胞性黏液表皮样癌一般会有中间型细胞的形态学改变，因此p63/p40的阳性会比嗜酸细胞腺瘤更为弥漫，后者的阳性着色一般局限于肿瘤巢的周边。

黏液表皮样癌的其他亚型还有透明细胞型、硬化型及更为少见的纤毛细胞型、梭形细胞型。最近还报道了由柱状细胞和黏液细胞构成的、形态更为单一的病例。这些报道中涉及了嗜酸性细胞、透明细胞、梭形细胞等形态，但并无表皮样成分；不过，从形态学角度来说，有结构的复杂、囊周硬化并伴淋巴浆细胞浸润，这些仍有助于提示为黏液表皮样癌。此外，这样的病例已证实有MAML2重排。

最近还报道了一种“黏液腺泡”(mucoacinar)亚型的黏液表皮样癌。这一亚型类似透明细胞型黏液表皮样癌，但有类似腺泡细胞癌中的浆液性腺泡分化；PAS-D染色中有酶原颗粒可以证实其形态学表现；且浆液性腺泡免疫组化DOG-1、SOX-10阳性。与腺泡细胞癌不同，该肿瘤总是有MAML2易位。

总之，黏液表皮样癌中最常见为嗜酸细胞亚型，这一亚型又可进一步分为囊性、Warthin样、实性的情况。应考虑为黏液表皮样癌的特征有：肿瘤周围/囊周硬化、程度不等的淋巴浆细胞浸润、结构复杂。黏液表皮样癌还有其他如透明细胞型、硬化型、纤毛状、梭形、“p63/p40阴性”、黏液腺泡型等亚型。黏液腺泡型腺泡细胞癌形态学类似腺泡细胞癌，但从分子角度来说证实为黏液表皮样癌亚型之一。

——全文完——

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