病例分享|胃肠道间质瘤及平滑肌瘤1例

游乐园华夏病理 2024-02-01 7041 评论

[导读] 作者：游乐园

病史

患者男性，59岁。平时间断上腹隐痛不适，未予重视，后因反复腹痛、腹泻，行胃肠镜检查。无痛超声胃镜：胃体粘膜下多发隆起，来源于固有肌层，考虑间质瘤可能。上腹部CT增强扫描；胃体部占位，考虑肿瘤性病变可能，间质瘤？平滑肌瘤？遂行胃体粘膜下病变挖出术。取材所见：1、（胃体上部后壁）灰黄粘膜组织一块，面积2×1.5cm，其下见结节一个，大小约1.7×1×0.3cm，全送。2、（胃体上部前壁）灰白结节一个，大小约1.2×1×0.8cm，全送。镜下见两个部位病灶均由梭形细胞构成，但肿瘤细胞的形态、密度、核分裂象均存在明显差异，遂开具免疫组化。病理诊断：1、（胃体上部后壁）平滑肌瘤。免疫组化：CD117（-）、Dog-1（-）、CD34（-）、SMA（+）、S100（-）、CK（-）、Ki-67（1%+）。2、（胃体上部前壁）胃肠间质瘤，肿瘤最大径12mm，极低危险度，核分裂象<1/5mm²。免疫组化：CD117（+）、Dog-1（+）、CD34（+）、SMA（-）、S100（-）、CK（-）、Ki-67（1%+）。

讨论

1、平滑肌瘤

发生于消化道的平滑肌瘤属于器官相关性平滑肌瘤，包括消化道壁内平滑肌瘤和黏膜肌平滑肌瘤。胃平滑肌瘤多位于贲门,偶可位于胃体，胃平滑肌瘤多位于胃壁内，CT通常显示为低密度均质性肿块，直径为1.3-4.7cm,平均3.6cm。肿瘤细胞稀疏、分散，核小，胞质呈深嗜伊红色，细胞边界不清, 瘤细胞呈平行的条束状、漩涡状或不规则状排列，也可呈波浪状或栅栏状排列。局部区域核可有多形性，但不见核分裂象。血管壁可伴有玻璃样变性，部分病例内还可见灶性的钙化。因GIST的诊断比较盛行，为数不少的胃平滑肌瘤在术前被误诊为GIST。需要注意的是，部分肿瘤内可含有较多的CD117阳性的卡哈尔细胞，可被误诊为GIST。

2、胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤(GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤，临床表现可以从良性到恶性,免疫组化检测通常表达CD117和DOG1，显示卡哈尔细胞(Cajal cell)分化，大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变,少数病例涉及其他分子异常，包括SDH、BRAF、NF1和KRAS等基因突变等。

GIST的发生与Cajal间质细胞(ICC)相关。ICC是肌间神经丛内的一种特殊间质细胞，并穿插在平滑肌内，在胃肠道壁形成复杂的细胞网络，可传播基本电节律，还可作为壁内神经信息向平滑肌传送的中转站，并对有关信号起整合作用。因此ICC结构完好、分布和功能正常，对胃肠动力发生和功能调控至关重要。ICC能调节肠蠕动，故又称为胃肠道起搏细胞。研究证实肠道ICC和肠道起搏点的激活需要c-kit基因的参与，免疫组化标记显示GIST中的肿瘤细胞在免疫表型上与ICC一致，即表达c-kit蛋白-CD117，提示GIST中的瘤细胞可能就起自于ICC或ICC分化的未定型细胞。

与消化道上皮性肿瘤相比，GIST发病率较低，起病比较隐匿，约20% -30%的患者在临床上可以没有任何症状,常不能及时被诊断，不少GIST病例为体检中偶然发现，或因其他疾病而被发现，故GIST的发病率和患病率均存在低估的问题。GIST较少发生于儿童和青少年，好发于中老年患者，中位数为60岁，无明显性别差异。主要发生于胃（60%）、空回肠（30%）、十二指肠（5%）、结直肠（<5%），少数位于食管及阑尾。除胃肠道外, 肿瘤也可发生于腹盆腔或腹膜后，称为胃肠道外间质瘤。GIST在临床上无特异性，患者多因上腹胀满不适、隐痛、消化道出血、腹痛和腹部包块就诊，部分患者可伴有梗阻或压迫症状，位于食管者可表现为哽噎和吞咽困难, 位于直肠者可有大便习惯改变、便血和下坠感等。部分病例为各种原因偶然发现，包括常规体检、内镜检查和影像学检查等，或因其他原因手术发现。

内窥镜检查通常表现为黏膜下的圆形或椭圆形肿块，向腔内呈半球形凸起,患处黏膜隆起，其表面多光滑、完整，色泽与周围黏膜相同，部分病例可见溃疡形成。超声内镜检查可显示肿瘤位于黏膜下肌壁内,边界清楚, 内部回声均匀。需注意的是，发生于胃肠道的非GIST性间叶性肿瘤在内镜下有时与GIST难以区分，经常会被误诊为GIST, 这些肿瘤包括胃肠道型神经鞘瘤和消化道平滑肌瘤等。GIST的影像学检查中CT、MRI是最常用的检查手段，CT和MRI能直观显示肿瘤所处的部位、形态、大小、生长方式以及周围脏器或结构受累情況。在反映肿瘤内部液化、坏死和囊性变上，MRI优于CT。

根据肿瘤细胞的形态和在肿瘤内所占的比例，GIST分为梭形细胞型、上皮样细胞型和上皮样细胞-梭形细胞混合型。（1）梭形细胞型：此型占GIST的50%-70%，均由梭形细胞组成，瘤胞的排列方式多种多样，可呈交织的短条束状、漩涡状、长条束状、鱼骨样、器官样、假菊形团样、席纹状。但瘤细胞的形态、密度和核分裂象在各病例之间可存在明显的差异。在一些瘤细胞形态偏温和的病例内，瘤细胞的密度较低, 常呈纤细的梭形，胞质呈淡嗜伊红色，核异型性小,染色质较均匀,核分裂象罕见,而在另一些病例内，瘤细胞密度高,细胞常呈胖梭形或卵圆形, 核有异型性，染色质呈点彩状, 核分裂象易见,可见凝固性坏死，可呈明显的肉瘤样。约在5%的病例中，瘤细胞的核端可见空泡，当瘤细胞略呈上皮样时可被误诊为印戒细胞癌。不含空泡核的两端也可呈平钝的雪茄样。这些形态以往曾被认为是平滑肌肉瘤的诊断性形态。梭形细胞GIST中的瘤细胞形态上相对一致，但在少数病例中，瘤细胞可显示有明显的多形性，此型GIST需经免疫组化和分子检测证实。间质内含有纤细的胶原纤维，部分病例中可伴有玻璃样变性，明显时可呈硬化、钙化。少数病例间质内可出现黏液变性、大量炎症细胞浸润或出血囊性变。（2）上皮样细胞型：此型占GIST的20-40%，瘤细胞呈巢状、片状分布，胞质呈淡染或深染的嗜伊红色，也可呈透亮、空泡状、蜘蛛状或明显多形性，核的异型性和分裂象在各病例之间也有所不同，需经免疫组化和分子检测证实。（3）上皮样细胞-梭形细胞混合型：此型所占比例小于10%，由上皮样细胞和梭形细胞混合组成，两种细胞之间可有移行。

其他少见类型：（1）野生型GIST：病理诊断符合GIST，但分子检测无KIT/PDGFRA基因突变。约85%的儿童GIST和10-15%的成人GIST为野生型GIST。（2）经靶向治疗后GIST：经靶向治疗后，部分病例可发生坏死和囊性变，细胞密度明显降低，瘤细胞成分稀疏，间质伴有广泛胶原化、多少不等的炎细胞浸润及组织细胞反应。靶向治疗后的病理学效应评判：①轻微效应，0-10%；②低度效应，10-50%；③中度效应：50-90%；④高度效应：大于90%。需要说明的是，经靶向治疗以后的病例在形态学上变异较大，不同的肿瘤性结节可以有不同的形态学表现，同一结节不同区域内表现也不一样。4级效应的病例，镜下常可见少量存活的瘤细胞，或为散在的瘤细胞，或为微小瘤灶，分布于胶原化的间质中，易被忽略，可通过免疫组化证实，少数病例治疗后可失表达CD117，或进展为横纹肌肉瘤或发生去分化。（3）合并其他恶性肿瘤：GIST可合并其他恶性肿瘤，最常见的情形为合并腺癌，少数情况下，还可合并神经内分泌癌和淋巴瘤。

GIST免疫组化标记包括CD117、DOG-1、CD34、SDHB和Ki67，此外可不同程度表达SMA、S100、DESMIN、CK。分子检测KIT/PDGFRA基因突变。GIST的鉴别诊断包括：胃肠道平滑肌瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、胃肠道炎性纤维性息肉、胃肠道型神经鞘瘤、消化道壁内或肠系膜韧带样纤维瘤病、炎性肌纤维母细胞瘤、胃肠道尤因肉瘤、肛管恶性黑色素瘤、胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤等。GIST的治疗包括手术治疗、动脉栓塞、射频消融、靶向治疗等。GIST的预后和危险度评估包括NIH、AFIP、WHO、NCCN等，但没有一种评估系统是完美无缺的，应综合临床、影像、病理等各方面资料进行综合分析。

参考书籍：软组织肿瘤病理学（第二版）。

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