[导读] 编译整理：魏建国，王强
分子病理进展迅速，已经一定程度上进入了我们的日常病理诊断实践，涎腺病理也不例外。匹兹堡大学医学中心病理专家Seethala等人曾在《Arch Pathol Lab Med》杂志发表综述，详尽介绍自第五版头颈部肿瘤WHO分类以来关于涎腺肿瘤分子改变的一些知识点。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
分子改变可能有助于病种的重新归类
第五版WHO分类中，最经典的名称和分类修订就是将此前归为非肿瘤的硬化性多囊性腺病（sclerosing polycystic adenosis）更名为硬化性多囊性腺瘤（sclerosing polycystic adenoma，SPA）并将其视为良性肿瘤。
SPA最初认为是类似乳腺纤维囊性变或硬化性腺病的假肿瘤性病变。该肿瘤大部分发生于30-40岁患者的腮腺，女性稍多见；罕见情况下与遗传学多囊性病变、Cowden综合征有关。大体上，SPA境界清楚，一般有包膜，切面灰白、伴程度不等的囊性表现。
组织学方面，SPA具有硬化性表现，常有程度不等的囊性区，囊腔衬覆空泡状“泡沫样”细胞并有大汗腺导管成分和异常的浆液性腺泡，后者有粗糙的红色酶原颗粒。大汗腺成分可有增生性改变及相当于导管内癌的非典型，但进展为浸润性癌的情况极为罕见。
图1.硬化性多囊性腺瘤。（A）一般境界清楚，并有硬化表现；（B）伴程度不等的囊性，囊腔衬覆空泡状、“泡沫样”细胞；也可存在大汗腺导管成分（C）及具有红色酶原颗粒的异常浆液性腺泡。
正因为最初被归为非肿瘤，因此2003年的研究中称其局部复发率29%（5/16），甚至超过了很多低级别恶性肿瘤。不过，复发的病例一般并未进行完整切除，目前认为该肿瘤复发率约10%。
2006年有研究通过分子生物学方法（人雄激素受体分析-非随机X失活）提出SPA可能是肿瘤性病变；此外还有至少3例报道称证实进展为了浸润性癌。在这些研究的基础上，加之后续证实有PI3/K/PTEN/AKT改变，因此推动了将SPA视为肿瘤性病变的过程。其实目前还发现，这一病种与其他大汗腺病变（如大汗腺导管内癌、涎腺导管大汗腺癌）之间存在密切相关。总之，将SPA重新归为腺瘤这一做法，更加精准的反映了其生物学行为，临床上需完整切除以尽量降低复发几率，病理医师要报告切缘状态。
分子改变可能有助于重新认识某些病种
以往认为黏液腺癌是一个单独的病种，但第四版WHO分类中将其归为腺癌、非特指类型。不过，得益于形态学及分子特征的深入了解，第五版WHO分类中做了修改，即归为了暂定类型（provisional classification）。到目前位置，所谓暂定类型还是排除转移和已有分类之后的情况。
黏液腺癌发生于70-80岁患者，无性别差异，小涎腺多见。组织学上一般呈实性、乳头状、印戒细胞增生，瘤细胞具有中等程度多形性；背景为黏液样，根据黏液样表现的程度而常被称为“胶状”。
与黏液腺癌相关的一个病种是涎腺导管内乳头状黏液性肿瘤，这是因为有些类似胰腺的同名病种。与黏液腺癌不同的是，涎腺导管内乳头状黏液性肿瘤的级别更低，浸润性差，肿瘤巢周围的细胞外黏液非常少。不过，这两种肿瘤的特征都是常见AKT1 p.E17K突变；与涎腺导管内乳头状黏液性肿瘤不同的是，黏液腺癌还常见TP53突变，这也表明前者属于低级别。此外，涎腺黏液腺泡分化的标记NKX3.1在涎腺导管内乳头状黏液性肿瘤为强阳性。本文原作者表示也曾注意到黏液腺癌和微分泌性腺癌等都表达这一标记，说明这是一类黏液腺泡分化的肿瘤。
图2. 涎腺的黏液腺癌及涎腺导管内乳头状黏液性肿瘤。（A）涎腺黏液腺癌，呈实性、乳头状生长，细胞为黏液细胞/杯状细胞、移行为嗜酸性更强的浸润性表现、且细胞非典型特征更为显著的表现（下方）。（B、C）涎腺导管内乳头状黏液性肿瘤，境界清楚，细胞为嗜酸性至黏液样的形态单一柱状上皮，细胞核呈复层。免疫组化NKX3.1强阳性，提示为黏液性腺泡表型。
约1/4的黏液腺癌可出现转移，这与印戒细胞形态、和/或胶样形态有关。涎腺导管内乳头状黏液性肿瘤实际级别较低，生物学行为更为惰性。
总之，黏液腺癌已经不再是一个暂定诊断，存在AKT1 p.E17K突变实际上支持其原发性质，NKX3.1阳性提示为黏液腺泡分化。
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参考文献
[1]Seethala RR. New Entities and Concepts in Salivary Gland Tumor Pathology: The Role of Molecular Alterations. Arch Pathol Lab Med. 2023;10.5858/arpa.2023-0001-RA.
doi:10.5858/arpa.2023-0001-RA
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