[导读] 编译整理：强子
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（一）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（二）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（三）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（五）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（六）
胃肠道内镜下切除标本之病理应知应会（七）
五． 镜下评估
虽然对于EMR、ESD标本来说，切片深度足够的情况下一张切片一般可以代表病变全貌，但每个蜡块连续切片2-3张、HE染色镜检可能是最佳的选择。如果仅切片1张，一旦遇到切片不平整、不完整等问题，则会非常麻烦。如果遇到切片不完整、（ESD标本中）未能见到涂墨标记切缘或未见黏膜下组织，必须要求仔细的重新多层面切片或连续切片。如果切片中未见病变，也应重新切片，因为有时早癌病灶极小。同时也要注意，切片时的多次修片可能也会将较小的病灶切掉。
重新切片等做法，对于确定浸润性病灶、准确评估与预后有关的重要病理指标等非常关键。如果可能的话，病理实验室应保存蜡带，以供必要时使用，如进一步做免疫组化等检测来证实脉管侵犯、确定病灶深度等。对于全部胃肠道的早期肿瘤来说，浸润深度、镜下有无不良预后因素、切缘情况，都是对后续治疗有重要影响的相关因素。病理判定为治愈的相关指标详见下表。
表1. 内镜治疗标本病理判定为治愈的相关标准
为避免遗漏相关指标，建议应用标准化报告方案。本段所述，是对全部胃肠道的早期肿瘤性病变病理报告而言，与具体部位有关的相关知识点详见后述。
1. 可见组织层面
内镜下切除的组织学层面直至黏膜下层，因此应明确可见三层结构：黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层。因此病理需报告所见黏膜类型（如鳞状上皮、腺上皮、或混杂存在）及组织学层面（如黏膜肌层（muscularis mucosae，mm）、黏膜下层（submucosa，sm））。Barrett’s食管中黏膜肌的紊乱分布要特别注意，因为这会影响对浸润深度的准确评估，具体详见后述。底部切缘和侧切缘也要注意识别并作出报告。
应对整个病变全部进行病理学检查，因为有时候病灶可能极小。应注意所有切片中对切缘进行的墨染标记。此外，食管EMR标本常有穿过黏膜表面的显著人工假象以及黏膜剥脱、出血、坏死等。由于前述固定时使用大头钉，会造成空洞，也会影响镜下评估。如果是多次EMR的病例，还可能有瘢痕存在，更是使得组织结构紊乱、影响镜下评估，尤其影响准确评估浸润深度。纤维化有时会类似促纤维结缔组织增生，但后者仅见于黏膜下有浸润的情况下。
2. 病变类型
此处病变类型指的是黏膜内肿瘤、浸润性癌，或其他比如神经内分泌肿瘤、间质肿瘤等。
3. 组织学类型
必须按照最新的诊断标准及相关指南对浸润性癌的组织学类型做出准确判断并报告，如鳞状、腺性、间质性、或其他组织学类型等。
4. 病变大小
如病变为多发，则应对所有病灶均单独记录。
5. 对浸润性病变的报告
对浸润性病变而言，应注意报告浸润深度、切缘情况、有无脉管浸润、有无神经周围浸润、肿瘤的组织学分级、有无肿瘤出芽。
黏膜内癌或有黏膜下浸润的癌必须评估浸润深度。具体黏膜下浸润的深度应记录至微米，因为这一信息对于是否需进一步手术治疗、或是否追加其他治疗非常关键。如果可以明确有固有肌层，则黏膜下浸润可分为三个层面：上1/3、中1/3、下1/3；不过，内镜下切除标本一般仅有黏膜层和黏膜下层，因此还是按照黏膜下浸润深度的微米数进行记录。
对于黏液癌来说，浸润的最深处也就是黏液样物质所在的最大深度。如果癌累及了淋巴-腺复合体（lympho-glandular complex）但其他部位的黏膜下组织并未受累，则对于上消化道而言应归为pT1a。食管黏膜内腺癌侵及黏膜肌层的详细评估也很关键，这方面相关问题及结直肠腺癌浸润深度的评估详见后述。
切缘情况十分关键，因此必须在定位良好的标本中将深部切缘、侧切缘分别进行准确评估并报告。如果切缘有受累，则应准确报告具体是癌（如深部切缘、侧切缘）、还是上皮内肿瘤/异型增生（侧切缘）。目前，还没有适用于整个胃肠道的“深部切缘阴性”的循证共识。某些单位采取的做法是：肿瘤浸润性前缘和深部切缘之间有距离、并且将该距离记录至微米。当然，深部切缘有肿瘤成分的时候则必须准确报告出来。对于多块组织的EMR标本来说，无需像ESD标本一样报告侧切缘情况，但是有些内镜医师可能会希望对某些关注的病变做出类似ESD那样的评估。此时如果标本定位准确、相关切缘做出了准确标记，也是可以尝试的，但病理医师及内镜医师均应注意这种情况的准确性可能会受影响。特殊情况下，切缘评估问题应与内镜医师进行沟通。不同部位病变的切缘评估问题，详见后述。
有无血管/淋巴管浸润、有无较大血管的浸润，都必须做出记录。必要时可以加做特殊染色或免疫组化来证实。有神经侵犯的时候应做出记录，但如未见神经浸润则这一问题属于可选项目。
上皮内瘤变/异型增生、浸润性癌应报告相应组织学分级，因为不同部位、不同组织学类型病变中，这一指标可能会有不同的意义。
结直肠低分化腺癌中，建议按照国际共识报告肿瘤出芽情况，也就是癌的浸润性前缘有单个未分化癌细胞、或不多于5个未分化癌细胞的小簇。目前其他部位肿瘤中，肿瘤出芽是否应常规报告，还没有充分证据。
除上述相关要点外，还要报告有无其他病理改变、此前治疗相关的改变等，具体如有无Barrett’s食管、有无慢性胃炎及肠上皮化生、有无HP感染等病原微生物、肠道标本中有无肠炎等。浸润性癌标本中如果同时有上皮内瘤变或腺瘤，也应报告。
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参考文献
Kumarasinghe MP,Bourke MJ,Brown I,et al.Pathological assessment of endoscopic resections of the gastrointestinal tract: a comprehensive clinicopathologic review[J].Modern pathology : 2020.
DOI:10.1038/s41379-019-0443-1
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